Toen de sluis in 2015 werd ingevoerd, kregen kosteneffectiviteitsanalyses een prominentere rol in de beoordeling van dure intramurale geneesmiddelen. Uit een nieuwe studie in PharmacoEconomics blijkt echter dat ongunstige kosteneffectiviteit slechts zelden direct leidt tot een negatief pakketadvies. Vaak adviseert het ZIN over te gaan tot onderhandeling, soms zelfs tot onder de kosteneffectieve prijs. In zo’n geval hanteert het ZIN een veelvoud aan aanvullende argumenten, die wij kort zullen belichten. Het resultaat is dat kosteneffectiviteit an sich een steeds minder doorslaggevend criterium schijnt te worden, en er een verschuiving plaatsvindt van de focus op kosteneffectieve prijzen naar een focus op ‘maatschappelijk aanvaardbare prijzen’. Wij zetten in deze bijdrage de bevindingen uit de voornoemde studie over de door het ZIN uitgebrachte pakketadviezen in de periode 2015-24 op een rij.
Pakketbesluiten en kosteneffectiviteit: Het algemene plaatje
Sinds de introductie van de sluis hanteert het ZIN voor het bepalen van de kosteneffectiviteit referentiewaarden van € 20.000, € 50.000 en € 80.000 per gewonnen QALY, afhankelijk van de ernst van de aandoening. Uit de studie (pdf) blijkt dat ruim de helft van de beoordeelde indicaties werd ingedeeld in de hoogste ziektelastcategorie. Veel ingediende dossiers overschrijden ruimschoots de betreffende QALY-referentiewaarden. Opvallend genoeg is de incrementele kosteneffectiviteitsratio (ICER) voor de laagste ziektelastcategorie gemiddeld hoger dan voor de middelste (€ 97.300 vs. € 81.400 per QALY), en voor de hoogste ziektelastcategorie bedroeg deze maar liefst € 278.900 per QALY.
Van de 86 indicaties waarvoor tussen 2015 en 2024 een kosteneffectiviteitsanalyse werd uitgevoerd, werd slechts 31% kosteneffectief bevonden op basis van de door de fabrikant aangevraagde prijs. Bij 48% was daarvan geen sprake, terwijl voor de resterende dossiers onvoldoende informatie beschikbaar was om dit vast te stellen. Het ZIN adviseerde voor 68% van de dossiers met een kosteneffectiviteitsanalyse om prijsonderhandelingen met de fabrikant te voeren. De kosteneffectiviteitsanalyse lijkt daarmee volgens de auteurs vooral te fungeren als ankerpunt voor de onderhandelingen en niet zozeer als een harde toegangsdrempel voor vergoeding. In landen als Zweden daarentegen is dit laatste wel het geval.
Onzekerheid blijkt de meest voorkomende aanvullende overweging
De meest opvallende bevinding uit de studie is dat het ZIN zijn aanbevelingen zelden uitsluitend baseert op de ICER en ook argumenten gebruikt om kortingen tot onder de QALY-referentiewaarde te adviseren. De auteurs identificeerden meerdere aanvullende overwegingen die een rol speelden. Veruit de belangrijkste overweging is onzekerheid over de klinische of economische onderbouwing. Bij 35 van de 60 onderzochte dossiers met een kosteneffectiviteitsanalyse en onderhandelingsadvies werd deze overweging door het ZIN aangehaald. Het is een argument om aanvullende prijsverlagingen tot onder de QALY-referentiewaarde te verlangen.
Verwachte indicatie-uitbreidingen
De tweede, meest voorkomende, overweging om kortingen tot onder de QALY-referentiewaarde te adviseren betreft de verwachte indicatie-uitbreidingen. Bij 22 dossiers wees het ZIN op de mogelijkheid dat een geneesmiddel later voor bredere patiëntengroepen kan worden toegepast, waardoor de potentiële toekomstige uitgaven hoger uit kunnen vallen. Een prijs die voor een relatief kleine patiëntengroep nog acceptabel lijkt, kan alsnog als te hoog worden beschouwd wanneer verwacht wordt dat het gebruik in de toekomst sterk zal toenemen.
Hoge budgetimpact
In 21 van de bestudeerde indicaties werd dan ook expliciet verwezen naar de omvang van de verwachte uitgaven, ofwel de budgetimpact. Dit gebeurde ook bij geneesmiddelen die op basis van de kosteneffectiviteitsanalyse wel binnen de toepasselijke QALY-referentiewaarden vielen. Dit suggereert dat betaalbaarheid in de praktijk een relatief zelfstandige rol speelt naast kosteneffectiviteit, hetgeen overeenkomt met de wijze waarop de huidige sluiscriteria zijn opgesteld. Eerder schetsten wij al dat de precieze rol van het criterium ‘budgetimpact’ niet al te vast omlijnd is en per fase van het onderhandelingsproces lijkt te verschillen.
Inkomsten uit het verleden
Vanzelfsprekend spelen naast toekomstige indicatie-uitbreidingen ook de reeds gerealiseerde omzet uit eerdere indicaties een rol. Wanneer een geneesmiddel al substantiële inkomsten heeft gegenereerd voor andere vergoede toepassingen, adviseert ZIN bij indicatie-uitbreidingen regelmatig een lagere prijs. De gedachte hierachter is dat aanvullende toepassingen niet automatisch dezelfde prijs rechtvaardigen als de oorspronkelijke introductie. Dit is zeker het geval wanneer een belangrijk deel van de investeringen al via eerdere indicaties kan zijn terugverdiend. Deze overweging werd voor 18 indicaties ingebracht.
Marktdynamieken
Ook marktdynamieken spelen een rol in de overwegingen van het ZIN. In verschillende dossiers wordt immers rekening gehouden met (toekomstige) concurrentie. Wanneer meerdere nieuwe behandelingen voor dezelfde indicatie vrijwel gelijktijdig beschikbaar komen en nog onduidelijk is welke het meest effectief is, kan het ZIN concurrentie tussen deze middelen meewegen en gecoördineerde prijsonderhandelingen adviseren. Indien op termijn biosimilars of generieke alternatieven beschikbaar komen, kan dit aanleiding zijn om een tijdelijke prijsconcessie te verlangen.
Onzekerheid over kosteneffectiviteit comparator
In een tiental dossiers wees het ZIN op beperkingen voor de vergelijking met bestaande behandelingen. Wanneer de werkelijke prijs van een comparator vertrouwelijk is, of vermoed wordt dat de vergelijkende behandeling zelf niet kosteneffectief is, kan de kosteneffectiviteit van het nieuwe geneesmiddel gunstiger lijken dan zij in werkelijkheid is. In dergelijke gevallen worden aanvullende scenarioanalyses gebruikt om de prijsstelling beter te kunnen beoordelen.
Bedenkingen over de kosteneffectiviteit zelf
Aanvullende overwegingen betekenen natuurlijk niet dat het ZIN geen bedenkingen kan hebben bij de aangeleverde ICER. Regelmatig baseert het ZIN zijn advies niet op de analyse van de fabrikant, maar op alternatieve scenario’s, of een door het ZIN zelf aangepaste ICER. In totaal werd in 31 dossiers een scenarioanalyse of herberekende ICER als plausibeler beschouwd dan de oorspronkelijke analyse van de fabrikant. Bij 20 dossiers werd de door de fabrikant aangeleverde ICER wel geaccepteerd en adviseerde het ZIN een korting die deze ICER net onder de toepasselijke QALY-referentiewaarde bracht.
Alternatieve berekening van de ziektelast
In één dossier hanteerde het ZIN een alternatieve berekening van de ziektelast. De ziektelast bepaalt immers welke QALY-referentiewaarde van toepassing is. Zo werd er bijvoorbeeld naar de absolute shortfall gekeken, naast de gebruikelijke proportionele shortfall (zie onderstaand kader). Door aanvullend dergelijke alternatieve ziektelastberekeningen in te zetten werd bij éénde onderzochte indicatie (met een hoge ziektelast) een ICER boven de gebruikelijke referentiewaarde toch acceptabel bevonden.
Maatschappelijk aanvaardbare prijzen al langer een trend?
De auteurs plaatsen de aanvullende overwegingen die het ZIN hanteert nadrukkelijk in de context van de discussie over maatschappelijk aanvaardbare uitgaven voor geneesmiddelen (MAUG). Veel van de geïdentificeerde argumenten sluiten namelijk aan bij uitgangspunten die ook in het MAUG-rapport terugkomen. Volgens zowel de huidige werkwijze van het ZIN als het MAUG-rapport verlagen immers de onzekerheid over effectiviteit, verwachte indicatie-uitbreidingen en een hoge budgetimpact de prijs die maatschappelijk nog als aanvaardbaar kan worden beschouwd. De studie suggereert dan ook dat het ZIN in de praktijk al langer meer laat meewegen dan uitsluitend kosteneffectiviteit en daarmee in feite al vooruitliep op het MAUG-rapport.
Toch laat de studie ook zien dat niet alle elementen van het MAUG-denken terugkomen in de pakketadviezen uit 2015-24. Het uitgangspunt dat geneesmiddelenprijzen zouden moeten dalen nadat een fabrikant zijn ontwikkelkosten heeft terugverdiend, wordt bijvoorbeeld niet als aanvullende overweging door het ZIN gehanteerd. Het ZIN verwees naar de gerealiseerde omzet uit eerdere indicaties, maar beoordeelde niet of investeringen waren terugverdiend. Welk rendement als maatschappelijk aanvaardbaar wordt beschouwd komt ook niet ter sprake. Het MAUG-uitgangspunt dat het totale surplus eerlijk verdeeld moet worden tussen fabrikant en maatschappij is eveneens nooit ingebracht.
Geheel verrassend is dit niet. Het ZIN beschikt immers doorgaans niet over betrouwbare informatie over de werkelijke ontwikkelkosten, investeringsrisico’s of wereldwijde opbrengsten van geneesmiddelen. Zelfs als er wel sprake zou zijn van volledige kostprijstransparantie blijven kostenallocatieproblemen bestaan. Ook veronachtzaamt een dergelijke benadering die zich nadrukkelijk richt op de kostprijs van een product dat fabrikanten en de investeerders wiens kapitaal zij hopen aan te trekken, hun overwegingen laten afhangen van het totale productportfolio en niet van een enkel product. Daar waar diverse elementen van het MAUG-kader dus al zichtbaar waren in de pakketbeoordelingen sinds de sluis, geldt dit niet voor de meest onderscheidende en ambitieuze onderdelen zoals de verdeling van het surplus en het hebben terugverdiend van investeringen. Van deze onderdelen van het MAUG-rapport is het bovendien maar de vraag of en hoe verdere uitwerking zal slagen.
Nederlands vergoedingsstelsel steeds minder voorspelbaar?
Voor farmaceuten laat de studie vooral zien dat een gunstige ICER steeds minder voldoende is om tot een voorspelbare vergoedingsuitkomst te komen. Het ZIN kijkt in toenemende mate naar aanvullende factoren. Succesvolle markttoegang hangt daarmee ook af van bijvoorbeeld het vermogen om klinische en economische onzekerheden weg te nemen en toekomstige uitgaven te onderbouwen. Het beargumenteren van waarom een bepaalde prijs maatschappelijk aanvaardbaar is speelt mogelijk ook steeds vaker een rol. De studie laat echter zien dat het ZIN in het recente verleden nog niet stuurde op de meest ambitieuze elementen uit het MAUG-rapport. Desalniettemin is duidelijk dat de discussie geleidelijk verschuift van ‘is deze prijs kosteneffectief?’ naar ‘is deze prijs, gegeven alle onzekerheden en budgettaire gevolgen, maatschappelijk acceptabel?’ en dat dit het systeem voor fabrikanten minder voorspelbaar maakt.
- Zie Reckers-Droog et al. 2026 (pdf)
Bron: Axon Healthcare, PharmacoEconomics, Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG)
