Het kabinet wil het speelveld tussen ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra eerlijker maken, maar de uitkomsten van onderzoeken wijzen eerder op gebrek aan inzicht dan op een bewezen ongelijk speelveld. De feitenbasis van Gupta laat wel duidelijke verschillen zien tussen ziekenhuizen en zbc’s, maar toont niet aan dat daarmee ook sprake is van een ongelijk speelveld. In een latere duiding concludeert Gupta bovendien dat veel AZWA-maatregelen voor de msz beperkt effectief zijn en dat beter inzicht nodig is in kosten, tarieven en marges. Het advies van de landsadvocaat zet daarnaast vraagtekens bij de juridische houdbaarheid van enkele routes rond ongecontracteerde zorg. Desondanks zet VWS door met geplande wetgeving rond het afbouwen van deze zorg.
De Kamerbrief (pdf) over het eerlijke speelveld bevestigt dat er duidelijke verschillen bestaan tussen ziekenhuizen en zbc’s. Uit de feitenbasis van Gupta (pdf) blijkt echter niet dat deze verschillen automatisch betekenen dat het speelveld oneerlijk is. Het kabinet kiest er niet voor om aparte prestaties voor planbare zorg in te voeren, zoals eerder als mogelijke maatregel was verkend. In plaats daarvan wil VWS inzetten op meer transparantie over tarieven, evenwichtiger contractering en meer regionale sturing. De vraag is hoe het msz-landschap bestuurbaar blijft als planbare zorg, acute zorg, complexe zorg en regionale verantwoordelijkheden steeds meer uit elkaar gaan lopen.
Grote verschillen tussen ziekenhuizen en zbc’s
Gupta onderzocht in opdracht van de NZa het speelveld in de msz en keek naar contracteringsgraad, patiëntpopulaties, praktijkvariatie, tarieven, regionale verschillen, arbeidsmarkt, opleiden en aanvullende financieringsstromen. De opdracht was nadrukkelijk beperkt tot het opleveren van een objectieve feitenbasis; het rapport zelf trekt geen normatieve conclusie over de vraag of er sprake is van een eerlijk of oneerlijk speelveld.
De cijfers laten zien dat de msz in omzettermen vrijwel volledig is gecontracteerd. In 2024 was 99,3% van de msz-omzet gecontracteerd en 0,7% niet-gecontracteerd. Tegelijkertijd was 33,8% van de aanbieders volgens de gehanteerde definitie niet-gecontracteerd. Het gaat dus om een relatief grote groep aanbieders met een beperkt aandeel in de totale omzet en patiëntenpopulatie. Slechts 1,8% van de patiënten kwam bij niet-gecontracteerde aanbieders terecht.
Binnen de msz verschilt de contracteringsgraad sterk per type aanbieder. Umc’s, STZ-ziekenhuizen en algemene ziekenhuizen zijn volledig gecontracteerd. Bij zbc’s ligt dat anders: van de kleine zbc’s is 95% van de omzet gecontracteerd, van de grote zbc’s is dat 82%. Gemeten in aantallen aanbieders is 89% van de kleine zbc’s en 57% van de grote zbc’s gecontracteerd (figuur 1). Daarmee is niet-gecontracteerde zorg in de msz in omzettermen beperkt, maar concentreert de contracteringsdiscussie zich wel relatief sterk rond deze centra.
De verschillen tussen ziekenhuizen en zbc’s zitten echter niet alleen in contractering. Ziekenhuizen dragen bredere functies, zoals acute zorg, IC-beschikbaarheid, ANW-zorg en opleidingsverantwoordelijkheden. Zbc’s richten zich vaker op planbare zorg en hebben doorgaans minder dure infrastructuur. In de vragenlijsten geven vrijwel alle ziekenhuizen aan regionale samenwerkingsverbanden te hebben, acute zorg te leveren en opleidingsmogelijkheden aan te bieden. Zbc’s leveren op onderdelen ook bijdragen, maar hebben bijvoorbeeld geen IC-beschikbaarheid en bieden minder vaak opleidingsmogelijkheden aan dan ziekenhuizen.
Lagere tarieven, maar onduidelijk wat daarmee precies wordt gecorrigeerd
Uit de feitenbasis blijkt dat tarieven verschillen tussen typen aanbieders. Voor verschillende planbare zorgproducten liggen de tarieven bij zbc’s en niet-gecontracteerde aanbieders doorgaans lager dan bij umc’s en ziekenhuizen. Dat is op zichzelf niet verrassend: ziekenhuizen hebben gemiddeld een complexere patiëntpopulatie en bredere infrastructuur. Het is alleen niet duidelijk of de tariefverschillen precies aansluiten bij de werkelijke verschillen in kosten, zorgzwaarte en organisatie.
Ziekenhuizen wijzen erop dat kosten voor dure infrastructuur deels worden gedekt uit inkomsten uit dbc’s voor planbare en chronische zorg. Deze kruissubsidiëring maakt het lastig om te bepalen wat een eerlijk tarief is voor een specifiek planbaar zorgproduct. Als een zbc toetreedt in een regio en zich richt op een beperkt aantal dbc’s, is vaak niet goed zichtbaar welk deel van het oorspronkelijke ziekenhuistarief samenhing met de bredere ziekenhuisfunctie. Omdat ziekenhuizen en verzekeraars op totaalniveau contracteren en de vergoeding vervolgens administratief over duizenden dbc’s verdelen, is dus niet goed zichtbaar welke prijs bij een specifieke behandeling hoort. Daardoor is het moeilijk vast te stellen of de tarieven voor ziekenhuizen en zbc’s daadwerkelijk eerlijk zijn.
Het kabinet erkent deze signalen. Volgens VWS kan onduidelijkheid over wat wel en niet onder tarieven valt, in combinatie met scheve machtsverhoudingen tussen sommige zorgaanbieders en zorgverzekeraars, een evenwichtige contractering bemoeilijken. Toch volgt uit de feitenbasis geen eenduidig beeld over die machtsverhoudingen omdat partijen de onderhandelingspositie verschillend ervaren. Zorgverzekeraars geven bijvoorbeeld aan dat umc’s en STZ-ziekenhuizen vaak een sterke positie hebben, terwijl zbc’s volgens hen doorgaans minder marktmacht hebben.
Prestatiedifferentiatie wordt niet de oplossing
In het AZWA is prestatiedifferentiatie genoemd als mogelijke maatregel om verschillen tussen ziekenhuizen en zbc’s beter in de bekostiging te verwerken. Het idee daarachter is dat extra betaaltitels binnen de dbc-systematiek zouden kunnen helpen om tarieven beter te laten aansluiten bij verschillen in geleverde zorg en organisatie. Eerder concludeerde de NZa al dat deze route weinig oplevert. Nadere prestatiedifferentiatie voor alleen planbare zorg heeft volgens de NZa geen of slechts een zeer marginaal effect omdat de verschillen in zorgactiviteiten bij planbare zorg vaak klein zijn en al deels worden meegenomen in de contractering.
Het kabinet neemt deze conclusie over en er wordt dus niet gekozen voor aparte prestaties voor planbare zorg. Volgens het kabinet ligt de oplossing niet in een extra laag bekostiging, maar in meer transparantie over tarieven en een meer evenwichtige contractering. Het gaat dus om het ontbreken van inzicht in wat tarieven precies dekken en hoe kosten voor infrastructuur, beschikbaarheid en planbare zorg door elkaar lopen.
Gupta komt alsnog met persoonlijke duiding
Hoewel Gupta in de feitenbasis zelf geen normatief oordeel gaf, publiceerde het later wel een position paper (pdf) met een persoonlijke duiding gevolgd door een advies over de effectiviteit van de voorgestelde maatregelen. Dit omdat het “vrijwel nooit voor[komt] dat we worden gevraagd om onderzoek te doen zonder er conclusies uit te trekken”.
Gupta ziet geen breed probleem met niet-gecontracteerde zorg omdat het overgrote deel van de omzet verloopt via gecontracteerde aanbieders. Het speelveld is dan ook divers en complementair, met verschillende rollen voor umc’s, STZ-ziekenhuizen, algemene ziekenhuizen en zbc’s.
Het probleem zit vooral in de vraag of de huidige differentiatie in vergoedingen de werkelijke kostprijsverschillen tussen deze aanbieders voldoende weerspiegelt. Dat is op basis van de feitenbasis niet vast te stellen vanwege gebrek aan inzicht in de integrale vergoeding, de kosten en dus de marges per type aanbieder. Gupta adviseert daarom vooral om dat inzicht te verbeteren en deze informatie te gebruiken voor passender contractafspraken.
Daarnaast heeft Gupta de maatregelen zoals genoemd in het AZWA tegen het licht gehouden, en concludeert dat het merendeel van de maatregelen niet of beperkt effectief is (tabel 1).
| Maatregel uit AZWA-afspraak E4 | Conclusie Gupta |
|---|---|
| 1. Herintroductie vergunningplicht met strengere eisen rond regionale samenwerking, ANW-diensten en wachtlijstinformatie | Aanscherping van de bestaande vergunningplicht is op dit moment niet nodig. Het speelveld is grotendeels gecontracteerd en complementair. |
| 2. Inzet artikel 12 Zvw om via AMvB voor bepaalde zorgvormen contractering verplicht te stellen | De maatregel is weinig effectief en voegt weinig toe. Gecontracteerde aanbieders realiseren al het overgrote deel van de omzet. Bovendien draagt toepassing van alleen artikel 12, lid 1, weinig bij zolang artikel 13 Zvw blijft bestaan. |
| 3/8. Regulering prestaties/prestatiedifferentiatie | Extra prestatiedifferentiatie heeft weinig meerwaarde. Het probleem zit niet primair in het ontbreken van betaaltitels. Het systeem biedt al ruimte voor tariefdifferentiatie en die wordt ook toegepast. De vraag is vooral of de totale vergoeding de werkelijke kosten voldoende dekt, maar dat is nu niet vast te stellen.
Het advies is daarom vooral om meer inzicht te krijgen in kosten, tarieven en marges, de beschikbaarheidsfinanciering periodiek te herijken en waar nodig maatregelen te nemen tegen marktmacht. |
| 4. Coulanceverbod en verbod op reclame daarvoor | De nadelen van een verbod zijn groter dan de voordelen. Het kan niet-gecontracteerde zorg minder aantrekkelijk maken, maar vergroot ook het risico op tweedeling wanneer patiënten zelf moeten bijbetalen. |
| 5. Verruimen van mogelijkheden voor materiële controles bij niet-gecontracteerde aanbieders | Dit is symptoombestrijding. Ruimere controles kunnen helpen bij rechtmatigheid en doelmatigheid, maar lossen niet de onderliggende oorzaak op: de beperkte prikkel voor aanbieders en verzekeraars om breed en passend te contracteren. |
| 6. Uitbreiding van machtigingen bij niet-gecontracteerde zorg | Deze maatregel heeft een beperkte rol. In de medisch-specialistische zorg worden machtigingen al ingezet, bijvoorbeeld bij plastische chirurgie en revalidatie. Verdere uitbreiding is in de meeste gevallen alleen zinvol bij landelijk gedragen en objectief toetsbare indicatieprotocollen. Anders nemen de administratieve lasten toe. Selectieve inzet heeft de voorkeur. |
| 7. Verlaging van vergoedingen voor aanbieders die zich onttrekken aan redelijke voorwaarden | Voor de medisch-specialistische zorg is het effect beperkt. Het aandeel niet-gecontracteerde zorg is daar al zeer klein. |
Bron: Gupta
Zbc’s zeer kritisch
De Kamerbrief bevat ook een reactie op de brandbrief van de NVZ over de ontwikkeling van het msz-landschap. De NVZ waarschuwde voor de omzetgroei van zbc’s, in het bijzonder van niet-gecontracteerde zbc’s waar private equity achter zit. Deze zbc’s zijn volgens de NVZ sterk gericht op productie en winst. Dit zou de financiën en het personeel van ziekenhuizen onder druk zetten en het moeilijker maken om basisinfrastructuur in stand te houden.
Het kabinet neemt die zorgen serieus, maar zet zbc’s niet weg als probleem op zichzelf. In veel regio’s verloopt de ontwikkeling volgens VWS in lijn met de afspraken in het AZWA en kunnen zbc’s een relevante bijdrage leveren aan het toekomstige zorgaanbod. Zbc’s worden dus niet principieel ter discussie gesteld, maar het kabinet wil wel voorkomen dat aanbieders zich kunnen onttrekken aan regionale verantwoordelijkheden of dat planbare zorg losraakt van de bredere infrastructuur die nodig is om het msz-landschap overeind te houden.
ZKN uit scherpe kritiek vanuit de andere kant van dezelfde discussie. De brancheorganisatie erkent dat de zorg moet veranderen om toegankelijk en betaalbaar te blijven, maar waarschuwt dat de voorgenomen maatregelen hun doel voorbij kunnen schieten als de voordelen van ondernemerschap verdwijnen. Volgens ZKN komen grote veranderingen zelden vanuit de gevestigde orde zelf, maar door druk vanuit nieuwe en innovatieve aanbieders zoals klinieken. De NVZ-brandbrief wordt daarbij neergezet als voorbeeld van ziekenhuizen die de noodzaak tot verandering erkennen, maar de oplossing vooral buiten zichzelf zoeken.
Het afschaffen van de vergoeding voor ongecontracteerde zorg kan volgens ZKN leiden tot slechtere contracten voor kleinere aanbieders, meer marktmacht voor grote aanbieders, hogere tarieven en uiteindelijk klassezorg, omdat patiënten met voldoende middelen sneller elders zorg zullen zoeken als wachtlijsten oplopen.
Ook wijst ZKN erop dat gecontracteerde ziekenhuizen niet per definitie efficiënt werken of gevrijwaard zijn van niet-passende zorg. De transformatie zou volgens ZKN moeten gaan over het leveren van de juiste zorg, zo efficiënt mogelijk en op de juiste plek.
Betere contractering als voornemen
Voor de oplossing verwijst het kabinet grotendeels naar de bredere VWS-beleidsbrief. Daarin stonden de belangrijkste routes al aangekondigd: meer regionale regie via het wetspakket ‘een zorglandschap dat past’, meer sturingsmogelijkheden voor zorgverzekeraars via ‘zekerheid dat passende zorg er is’, het afschaffen van de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg en een betere informatiepositie voor zorgverzekeraars.
Juridisch blijkt de route smaller dan de AZWA-afspraak aanvankelijk suggereerde. De landsadvocaat (pdf) keek onder andere naar het inzetten van artikel 12 Zvw, dat het mogelijk maakt om bepaalde vormen van zorg alleen te vergoeden als sprake is van een overeenkomst met de zorgverzekeraar. Volgens de landsadvocaat levert dat echter weinig op zolang artikel 13 Zvw blijft bestaan, omdat verzekerden dan alsnog recht houden op een gedeeltelijke vergoeding van niet-gecontracteerde zorg.
Gezondheidsjurist Bram Laschet wees erop dat het kabinetsplan kan botsen met het Europese recht, omdat verzekerden onder voorwaarden ook zorg in een andere EU-lidstaat vergoed moeten kunnen krijgen. Wanneer bij een naturapolis helemaal geen vergoeding meer wordt gegeven voor niet-gecontracteerde zorg over de grens, kan dat volgens hem het vrije verkeer van diensten belemmeren. Een mogelijke oplossing zou zijn om buitenlandse zorg onder Nederlandse voorwaarden wel te blijven vergoeden, als een beperkte restitutieroute binnen de naturapolis.
VWS kondigt ook een processtap aan. Zo wil het met de NZa en veldpartijen in gesprek over betere tariefdifferentiatie in de contractering, met meer aandacht voor transparantie en mogelijke scheve machtsverhoudingen. Ook lopende trajecten, zoals de stapsgewijze budgetbekostiging van de SEH, moeten helpen om kruissubsidiëring te verminderen en tarieven voor planbare zorg inzichtelijker te maken.
Veel concreter wordt het voorlopig niet. De Kamerbrief bevestigt vooral de eerder ingezette koers: geen aparte prestaties voor planbare zorg, wel meer nadruk op transparantie, contractering en regionale verantwoordelijkheid. De echte uitwerking volgt pas later, via wetstrajecten die grotendeels voor het vierde kwartaal van 2027 zijn voorzien. Het is dus opnieuw afwachten hoe deze ambities in de praktijk worden vertaald.
Bron: Axon Healthcare, Gupta Strategists, Ministerie van VWS, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), NRC Handelsblad, Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN)
