ATMP’s testen de grenzen van het zorgsysteem en innovatieklimaat: Hoe plukken we de vruchten?

ATMP’s: Op het snijvlak van zorg en innovatie
ATMP’s vormen een van de meest complexe domeinen binnen de hedendaagse farmaceutische zorg. Die complexiteit wordt niet alleen veroorzaakt door de technologie zelf, maar ook door de manier waarop ontwikkeling, productie, logistiek en toediening met elkaar zijn verbonden. Anders dan bij klassieke geneesmiddelen is de behandeling vaak geen gestandaardiseerd product dat uit voorraad kan worden geleverd, maar een traject waarin patiëntmateriaal wordt afgenomen, verwerkt, gecontroleerd, vervoerd en uiteindelijk onder strikte voorwaarden wordt teruggegeven en toegediend. Zeker bij autologe ex vivo-therapieën, zoals CAR-T, moeten de identiteit en kwaliteit van het patiëntspecifieke product gedurende het hele proces worden geborgd.

Een deel van de geneesmiddelenketen verschuift daardoor naar het ziekenhuis zelf, met gevolgen voor personeel, infrastructuur, kwaliteitsborging en verantwoordelijkheidsverdeling. ATMP’s onttrekken zich dan ook aan vele klassieke scheidslijnen in het Nederlandse zorg- en innovatiesysteem. Zo hebben we zowel te maken met een geneesmiddel als een geheel aan medische handelingen, en wordt er gelijktijdig ingezet op academische ontwikkeling in de ziekenhuizen en commerciële markttoelating van geregistreerde producten. De toediening vraagt bovendien om gespecialiseerde teams, intensieve monitoring en goed ingerichte behandelcentra. De kleine patiëntpopulaties en snelle indicatie-uitbreidingen maken het op hun beurt lastig om zaken als capaciteit, vergoeding en bewijsontwikkeling goed op elkaar af te stemmen.

Ondertussen lijdt het geen twijfel dat ATMP’s in opkomst zijn. Het aantal behandelingen met CAR-T groeide in Europa sinds 2019 jaarlijks met 44%. Ditzelfde groeipercentage werd in Nederland behaald tussen 2018 en 2022. Deze groei lijkt in Nederland enigszins af te vlakken, maar cijfers over latere jaren zijn nog niet definitief. Daarmee verkrijgt de besproken problematiek een behoorlijke mate van urgentie, wat zich heeft vertaald in rapportages van SiRM (i.o.v. ZonMw) (pdf) en FAST (pdf). Beide partijen dragen oplossingsrichtingen aan, vertrekkend vanuit ofwel een toekomstvisie voor ATMP’s in de Nederlandse behandelpraktijk, ofwel de samenhang tussen het nationale, biotechnologisch innovatie-ecosysteem en het prijs- en vergoedingsbeleid. Wij bespreken in dit artikel eerst de bevindingen van het SiRM wat betreft de Nederlandse zorgpraktijk en vervolgens het meer systemisch ingestoken rapport van FAST.

SiRM: De Nederlandse ATMP-zorgpraktijk staat onder druk
Zorgprofessionals in de academische centra, waar de meeste ATMP-behandelingen momenteel plaatsvinden, ervaren de huidige werkwijze als onnodig belastend. Een groot pijnpunt is de enorme variëteit in voorschriften vanuit de fabrikanten. Hoewel verschillende therapieën technisch gezien op elkaar lijken, eisen fabrikanten vaak strikte productspecifieke protocollen voor zaken als celafname (aferese), etikettering en verzending. Dit gebrek aan standaardisatie vergroot volgens het SiRM de kans op menselijke fouten en tast het werkplezier van de betrokken artsen en laboranten aan.

Daarnaast signaleert SiRM een overlap in kwaliteitscontroles. Ziekenhuizen moeten voor bijna elk nieuw product aparte trainingen volgen en specifieke audits ondergaan, terwijl deze vaak grote overlap vertonen met bestaande ziekenhuisaccreditaties. Complexe contractonderhandelingen met de fabrikanten over de voorwaarden waaronder het ziekenhuis haar patiënten behandelt met geregistreerde ATMP’s veroorzaken extra administratieve lasten. Hetzelfde geldt voor de noodzaak om voor ex vivo, autologe ATMP’s de chain of identity en chain of control bij te houden. Dit alles legt een zware wissel op de beschikbare tijd van schaars personeel.

Tot slot waarschuwt SiRM voor een dreigend capaciteitstekort bij de UMC’s, vooral bij ex vivo celtherapieën zoals CAR-T. Het gebrek aan gespecialiseerde verpleegkundigen, apothekers en laboranten dreigt een rem te zetten op de groei van deze zorg, zeker nu de indicaties voor deze behandelingen zich razendsnel uitbreiden. Daarmee zal zowel het aantal behandelingen met geregistreerde producten, als het aantal behandelingen dat het ziekenhuis verricht met eigen ontwikkelde ATMP’s groeien. De Nederlandse ATMP-zorg is momenteel onvoldoende toekomstbestendig om deze groei te kunnen dragen. Omdat de problemen nu nog relatief overzichtelijk zijn, pleit het SiRM voor spoedig en adequaat ingrijpen.

Harmonisatie en slimme inzet kunnen ATMP-landschap toekomstbestendig maken
Om bovenstaande problemen op te lossen, stelt het SiRM een gelaagde aanpak voor. Op de korte termijn kunnen ziekenhuizen en fabrikanten direct stappen zetten door de trainingslast te verminderen via train-the-trainer modellen en door audits van verschillende befrijven op dezelfde dag te plannen. Voor de middellange termijn zouden UMC’s gezamenlijke Nederlandse standaarden moeten ontwikkelen voor processen zoals aferese en logistiek zodat fabrikanten die vervolgens kunnen overnemen in hun dossiers. Ook het opstellen van modelcontracten zou de doorlooptijd aanzienlijk kunnen verkorten, omdat dit de contractonderhandelingen minder ingewikkeld maakt.

Op de lange termijn moet de oplossing vanuit het EMA komen. SiRM wil dat het EMA het voor fabrikanten eenvoudiger maakt om wijzigingen in hun productieproces door te voeren, zodat de zorgpraktijk minder gebonden is aan de onderling verschillende protocollen van de fabrikanten. Op dit moment moet de fabrikant nog aantonen dat het product na wijziging gelijkwaardig is en hiervoor soms opnieuw non-klinische of zelfs klinische data aanleveren. Dat is voor fabrikanten een behoorlijke administratieve last en een fikse uitdaging, zeker als je bedenkt dat de meeste ATMP’s kleine patiëntgroepen hebben.

Ten aanzien van de capaciteit adviseert SiRM om ATMP-zorg niet meer per specialisme, maar als een gebundelde ‘behandelmodaliteit’ te organiseren, vergelijkbaar met een intensive care. Hierdoor kan expertise efficiënter worden ingezet. Een ander voorstel is om zeer zeldzame behandelingen te centraliseren in één of twee centra. Om de druk op de UMC’s te verlichten kunnen vaker voorkomende behandelingen plaatsvinden in perifere ziekenhuizen. Deze inmiddels welbekende inzet op ‘concentratie en spreiding’ lijkt vanuit theoretisch oogpunt vanzelfsprekend, maar zal in het huidige bekostigingslandschap waarschijnlijk leiden tot belangenconflicten tussen de betrokken ziekenhuizen.

Het integrale plan van FAST: De ATMP-NL Hub
Ook FAST heeft nagedacht over toekomstbestendige ATMP-zorg in Nederland. In tegenstelling tot het SiRM werd echter gekeken vanuit het perspectief van de volledige waardeketen, dus van fundamenteel onderzoek tot de uiteindelijke patiënttoegang. FAST signaleert bijvoorbeeld dat er onvoldoende kapitaal beschikbaar is voor start-ups en dat Nederland een integrale investeringsstrategie mist om internationaal competitief te blijven. Net als het Wennink-rapport en het aanpalende Biotech Nexus-rapport vindt FAST dat Nederland weliswaar uitblinkt in (kennis)infrastructuur, maar tekortschiet in commercialisatie. FAST bepleit daarom een integrale visie, gericht op zowel de Nederlandse zorg- als de biotechnologische innovatieketen.

Naast een gebrek aan commerciële focus, wijst FAST op de problematiek rond de interpretatie van de EU Hospital Exemption, die academische ziekenhuizen in staat stelt zelf ATMP’s te ontwikkelen en in de klinische praktijk toe te passen. Verschil in interpretatie van deze regelgeving leidt volgens FAST tot ongelijkheid in patiënttoegang en een ongelijk speelveld tussen academische productie en de farmaceutische industrie. Dit laatste punt ligt gevoelig, omdat de Nederlandse overheid afgelopen jaren flinke subsidies toekende aan de academische ontwikkeling van ATMP’s, terwijl er in de ogen van de industrie voor de betreffende indicatie soms al een geregistreerde ATMP op de markt was. Dit komt de samenwerking tussen publieke en private partijen niet ten goede.

Verder bepleit FAST dat betalings- en vergoedingsmodellen niet aansluiten bij de karakteristieken van ATMP’s. Dit komt omdat deze dure therapieën in één keer worden toegediend en dus in één keer moeten worden betaald, terwijl de onzekerheid over het effect zich over (zeer) lange tijd kan uitspreiden. Er zal dus onderzoek moeten worden gedaan naar innovatieve vergoedings- en betalingsmodellen om de kans op pakkettoelating van ATMP’s te vergroten. Dit is belangrijk omdat zonder (voorwaardelijke) pakkettoelating geen Real World Data/Evidence kan worden verzameld – bijvoorbeeld voor beter onderbouwde pakketbesluiten, gepast gebruik en/of toekomstige innovatie. Daarnaast kan Nederland zich niet als aantrekkelijk land positioneren voor investeringen in biotechnologische innovatie.

Al met al zijn zowel FAST als het SiRM het erover eens dat het Nederlandse ATMP-veld momenteel te gefragmenteerd is. Bedoeld wordt dat er een ‘unified voice’ vanuit het veld ontbreekt die op beleidsniveau invloed kan uitoefenen. Het voorgestelde antwoord op alle genoemde problemen is de oprichting van de ATMP-NL Hub: een onafhankelijk platform als centraal knooppunt voor alle stakeholders binnen de gehele waardeketen van ATMP’s. Dit plan heeft FAST vertaald naar zes actiegroepen die parallel aan de slag moeten met thema’s zoals kennisinfrastructuur, vergoeding, financiering, het versnellen van de ontwikkeling van ATMP’s, en regelgeving. De meer gedetailleerde taakstellingen van deze groepen zijn in de action charters te vinden binnen het rapport. De leads van de taakgroepen worden verenigd in een uitvoerende stuurgroep, met het oog op het bewaken van die de onderlinge belangen en optimalisatie van de afzonderlijke bijdrages.

Het plan van aanpak van FAST voor de realisatie van de ATMP-NL Hub is opgebouwd in vier fasen: Analyse, Design, Build en Execution. Deze laatste fase is in 2026 gestart. Na een brede inventarisatie van knelpunten en internationale best practices via interviews en focusgroepen, is tijdens diverse rondetafelgesprekken met meer dan 50 stakeholders een gezamenlijke visie en routekaart ontwikkeld. De kern van de uitvoering ligt bij de ATMP-NL Hub. Een onafhankelijke multi-stakeholder board is verantwoordelijk voor het bewaken van de voortgang en het behouden van evenwicht tussen de verschillende belangen in het veld. Het uiteindelijke doel is dat Nederland wordt getransformeerd tot een heuse internationale ATMP-hotspot. Eind 2026 zal tijdens een stakeholderbijeenkomst duidelijk worden of de ATMP-NL Hub succesvol in deze richting beweegt.

Breed gedeelde zorgen over het ATMP-landschap, maar met verschillende accenten
Zoals aangegeven liggen de uitkomsten van de rapporten van SiRM en FAST in elkaars verlengde, ondanks dat zij duidelijk vanuit een verschillend perspectief vertrekken. SiRM kijkt vooral naar de operationele houdbaarheid van ATMP-zorg in de praktijk. Zo is er oog voor de druk op UMC’s, de administratieve belasting, de variatie in fabrikantprotocollen en de noodzaak om processen zoals aferese, logistiek, audits en contractering beter te standaardiseren. FAST benadert dezelfde problematiek echter op systeemniveau en richt zich op de volledige waardeketen. Het rapport bespreekt welke impulsen in onderzoek en ontwikkeling tot veranderingen in het vergoedingsbeleid nodig zijn om de knelpunten op te lossen. FAST ziet vooral een eenduidig verband tussen een florerend biotech-innovatiesysteem en toegang tot innovatieve ATMP’s binnen de Nederlandse klinische praktijk.

Beide rapporten vullen elkaar dus goed aan. De ATMP-NL Hub die FAST voorstelt, kan bijvoorbeeld worden gezien als het bestuurlijke en organisatorische vehikel om de sectorbrede afspraken te realiseren waar SiRM om vraagt. Het kan immers een breed gedragen basis bieden om te komen tot zaken zoals modelcontracten, nationale standaarden en slimmere capaciteitsverdeling. Tegelijkertijd geeft de analyse van SiRM praktische richting aan de bredere systeemagenda van FAST, door te belichten op welke punten de integratie van ATMP’s in de Nederlandse zorgpraktijk spaak loopt en de urgentie van een oplossing te benadrukken. De kernboodschap is dat ATMP’s zowel vragen om toegang tot innovatieve therapieën als om een zorg- en innovatiesysteem dat in staat is om de benodigde innovatie aan te jagen en de vruchten ervan organisatorisch te dragen.