Betalen voor belofte of bewijs: Outcome-based vergoeding als antwoord op onzekerheid

De afgelopen jaren is in Nederland en andere Europese landen een duidelijke verschuiving zichtbaar in het type geneesmiddelen dat de markt bereikt. In toenemende mate gaat het om complexe en kostbare innovatieve therapieën. Zij hebben weliswaar potentieel een hoge klinische meerwaarde bij onvervulde medische behoeften, maar er bestaat ook grotere onzekerheid door bijvoorbeeld kleine patiëntaantallen en afwezigheid van een vergelijkbare standaardbehandeling. In reactie op de groeiende uitdaging van onzekerheid bij vergoedingsbesluiten is afgelopen jaren nagedacht over, en geëxperimenteerd met, innovatieve vergoedings- en betalingsmodellen. Wat kunnen deze innovatieve modellen betekenen in het licht van groeiende onzekerheden bij vergoedingsbesluiten? En kunnen zij een waardevolle aanvulling vormen op bijvoorbeeld cyclisch pakketbeheer?

Outcome-based vergoedingsmodellen en hun toepassing in Nederland
In dit artikel geven wij een beknopt overzicht van de bevindingen in het recent gepubliceerde proefschrift van Marcelien Callenbach. Dit proefschrift laat zien welke verschillende typen onzekerheden een rol spelen en hoe deze te lijf kunnen worden gegaan met innovatieve vergoedings- en betalingsmodellen. Vervolgens koppelen wij dit aan de Nederlandse ervaring met, en beleidsinzet rond, dergelijke vergoedings- en betalingsmodellen. Het proefschrift biedt daarvoor een zeer bruikbare typologie.

Wat betreft vergoedingsmodellen worden de meer traditionele instrumenten zoals (vertrouwelijke) kortingen, budgetplafonds en prijs-volume-afspraken geclassificeerd als financieel-gebaseerde vergoedingsmodellen. Daartegenover staan de meer innovatieve Outcome-based vergoedingsmodellen. Hieronder worden onder meer ‘Pay-for outcome’ en ‘Coverage with evidence development’ (CED) verstaan, oftewel vergoeding onder voorwaarde dat aanvullend bewijs wordt verzameld.

‘Coverage with evidence development’ (CED) 
CED wordt in Nederland bijvoorbeeld gehanteerd binnen ‘voorwaardelijke toelating’ (VT) van weesgeneesmiddelen, conditionals en exceptionals. Bij VT-trajecten wordt eerst een prijsafspraak gemaakt met de fabrikant, waarna het geneesmiddel kan worden vergoed, ondanks dat er nog onvoldoende informatie beschikbaar is voor de beoordeling van de Stand van Wetenschap en Praktijk (SWP). Deze informatie moet binnen het traject door de fabrikant worden verzameld voor een toekomstig vergoedingsbesluit. Ook het (Orphan) Drug Access Protocol (O)DAP)) bevat een element van CED. Middelen worden hier (initieel) kosteloos door de fabrikant verstrekt om in studieverband informatie over SWP te vergaren ten behoeve van pakketbeoordeling.

‘Pay-for outcome’
Bij pay-for outcome is de vergoeding aan de fabrikant (deels) afhankelijk van behaalde- en vooraf bepaalde uitkomsten. In Nederland speelt dit bijvoorbeeld bij de DRUP-studie (Drug Rediscovery Protocol), waarin innovatieve, doelgerichte oncolytica ‘off-label’ worden toegepast op basis van het DNA-profiel van de patiënt, naargelang het beginsel “no cure, no pay”. In andere woorden, er wordt alleen betaald wanneer een vooraf bepaalde therapeutische respons wordt waargenomen bij een patiënt.

Financieringsmodellen en hun rol bij onzekerheid
Naast de verschillen in vergoedingsmodellen (financieel en/of uitkomstgericht) en de bijbehorende voorwaarden, worden in het proefschrift ook de verschillende financieringsmodellen besproken. Daarbij draait het vooral om de vraag of er vooraf, of juist achteraf, wordt betaald. Bij achteraf betalen kan dat bijvoorbeeld in de vorm van gespreide termijnen of betalingen die pas plaatsvinden bij het bereiken van een vooraf bepaald uitkomstresultaat. Op deze manier ontstaat een expliciete en meer gepreciseerde risicodeling tussen overheid en fabrikant, dan bij traditionele betaling vooraf (eventueel met korting), om zo verschillende typen van onzekerheid bij vergoedingsbesluiten gericht te lijf te kunnen gaan. Een zo laat mogelijke betaling, bijvoorbeeld bij een behaalde uitkomst, staat hierbij gelijk aan een zo groot mogelijke risicoreductie van overheidszijde. In de praktijk lopen verschillende betalingsmodellen echter vaak door elkaar.

Zo kan er bij vergoedingsbesluiten bijvoorbeeld onzekerheid bestaan over de klinische effectiviteit, maar spelen ook onzekerheden over de duur van het effect en de uiteindelijke kosteneffectiviteit een rol. Dit laatste wordt beïnvloed door de mate waarin de studiepopulatie overeenkomt met de te behandelen populatie. De genoemde onzekerheden zijn vaak onderling verweven en gelden met name voor therapieën die slechts eenmaal worden toegepast, waarna het effect in de (soms vele) daaropvolgende jaren moet worden afgewacht. Dit is meestal het geval bij ATMP’s (Advanced Therapy Medicinal Products), waaronder cel-, gen- en weefseltherapieën. Met de timing van betaling vanuit de verschillende financieringsmodellen kan op deze onzekerheden worden ingespeeld.

Impact van onzekerheid op huidige HTA-beoordelingen
De beperkte bewijslast waarmee nationale Health Technology Assessment (HTA)-instanties (in Nederland het ZIN) te maken hebben wordt in het proefschrift geïllustreerd door HTA-beoordelingen van ATMP’s in verschillende Europese landen te vergelijken. Hoewel de onderzochte HTA-instanties zich grotendeels baseren op dezelfde klinische studies, verschillen de conclusies over de klinische meerwaarde regelmatig. Dit komt deels doordat bewijslast rond (lange termijn)effecten verschillend wordt beoordeeld, vanwege het toekennen van een verschillende weging aan kleinschalige single-arm studies of randomized controlled trials met beperkte follow-up. Ook de mate waarin HTA-instanties onzekerheid en hoge budgetimpact acceptabel vinden speelt een rol. Verder wordt in het proefschrift gesuggereerd dat de Duitse HTA-instantie relatief vaak negatief oordeelt, omdat patient access daar minder direct is verweven met het vergoedingsbesluit.

De toegevoegde waarde van outcome-based vergoedingsmodellen
De verschillen in HTA-beoordelingen tussen (Europese) landen, komen dus voort uit de vele verscheidende onzekerheden waarmee de beoordeling van innovatieve geneesmiddelen tegenwoordig vaak gepaard gaat. Dit is ook de reden waarom traditionele, financieel-georiënteerde vergoedingsmodellen in steeds mindere mate volstaan. Instrumenten zoals kortingen en budgetplafonds zijn weliswaar effectief in het beheersen van uitgaven, maar kunnen de onderliggende onzekerheid over de verwachte klinische waarde slechts beperkt in het rekenmodel verwerken. Traditionele vergoedingsmodellen veronderstellen impliciet dat er voldoende klinische meerwaarde is en dat de kern van het probleem bij de door de fabrikant gevraagde prijs ligt.

De toegevoegde waarde van CED
Wat kunnen innovatieve vergoedings- en financieringsmodellen dan precies bijdragen? Het proefschrift adviseert om CED vooral toe te passen in situaties waarin onzekerheid tijdelijk is en in principe kan worden verminderd via aanvullend onderzoek. Dat is vooral relevant wanneer aanvullende dataverzameling binnen afzienbare tijd kan zorgen voor een beter onderbouwd oordeel over de klinische meerwaarde en/of juiste indicatiestelling. Dit geldt bijvoorbeeld wanneer follow-up nog beperkt is, maar kan worden aangenomen dat lopende studies of real-world data deze informatie alsnog deels kunnen aanvullen.

In algemene zin helpt CED vooral in situaties waarin het onduidelijk is of de resultaten van het initiële onderzoek vertaalbaar zijn naar de (bredere) patiëntpopulatie. Daarbij geldt wel dat vooraf duidelijk moet zijn welke data worden verzameld, binnen welke termijn herbeoordeling plaatsvindt en welke consequenties daaraan worden verbonden. CED is minder geschikt wanneer onzekerheid betrekking heeft op langetermijneffecten die pas na vele jaren zichtbaar worden, of wanneer extrapolatie onvermijdelijk is door zeer kleine patiëntpopulaties. CED is in eerste instantie dus gericht op het verminderen van klinische onzekerheid en slechts indirect op het beheersen van financiële risico’s bij vergoedingsbesluiten.

De toegevoegde waarde van pay-for outcome
Pay-for outcome-modellen zijn vooral een geschikte instrumenten voor situaties waarin de mogelijke klinische meerwaarde van een geneesmiddel hoog, maar ook onzeker is. In tegenstelling tot CED, kan deze onzekerheid in sommige gevallen niet op korte termijn door aanvullende dataverzameling worden weggenomen. Volledige uitsluiting van vergoeding is voor dergelijke geneesmiddelen maatschappelijk onwenselijk, maar er bestaat tegelijkertijd onvoldoende vertrouwen in het geneesmiddel om het volledige risico vooraf bij de publieke betaler te leggen. Daarom wordt gekozen voor een meer expliciete risicodelingsstrategie, waarbij de betaling pas plaatsvindt wanneer een vooraf bepaalde uitkomst is behaald, of waarbij betalingen periodiek worden gespreid en plaatsvinden op basis van gemonitorde uitkomsten.

Pay-for outcome-modellen kunnen dus vooral worden ingezet bij kostbare, gepersonaliseerde one-off therapieën met zeer kleine patiëntpopulaties, zoals ATMP’s. Een belangrijke randvoorwaarde daarbij is dat het effect van de behandeling voldoende waarneembaar en objectief meetbaar is. Een overzicht van de in deze bijdrage besproken modellen, ontleend aan het proefschrift en/of de Nederlandse praktijk, is te vinden in Tabel 1:

Tabel 1: Overzicht van de in dit artikel besproken vergoedingsmodellen

Ervaringen binnen Nederland
Opinies en wensen van stakeholders
Geïnterviewde stakeholders binnen de Nederlandse setting zien het gezamenlijk definiëren van geschikte uitkomstmaten en het organiseren van gestandaardiseerde en betrouwbare dataverzameling en -uitwisseling als een grote uitdaging. Hetzelfde geldt voor de administratieve lasten die dit met zich meebrengt voor zorgaanbieders. Deze uitdagingen gelden zowel bij CED als pay-for outcome. Toch geven stakeholders aan vaker gebruik te willen maken van outcome-based vergoedingsmodellen en uitgestelde betalingen. De meer traditionele, financieel-gebaseerde vergoedingsmodellen blijven echter in de meeste situaties de voorkeur genieten vanwege hun simpliciteit.

Het standpunt van VWS
Zoals gezegd worden outcome-based vergoedingsmodellen in Nederland vooralsnog uitsluitend projectmatig ingezet, bijvoorbeeld binnen (de voorloper van) VT en verschillende studieprotocollen. Van een structurele inbedding in het pakketbeheer is vooralsnog geen sprake. De laatste beleidsmatige reactie op outcome-based vergoedingsmodellen (“pay-for-performance”) kwam van voormalig minister Kuipers, die vooral de verwachtingen temperde en om meerdere redenen bijzonder terughoudend was ten opzichte van outcome-based vergoedingen.

Zo noemde Kuipers dat internationale en Nederlandse pilotervaring heeft laten zien dat het erg uitdagend kan zijn een geschikte uitkomstmaat te vinden en de bijkomende administratieve lasten te beteugelen. Ook de looptijd van afspraken bij therapieën die pas over lange tijd effect laten zien, kan problematisch zijn omdat in de tussentijd de standaardzorg kan veranderen. Daarbij zijn ook de benodigde uitkomsten vaak niet openbaar, hoezeer VWS daar ook verandering in wil brengen. Verder benoemede hij dat firma’s terughoudend kunnen zijn financiële risico’s te delen.

Ondanks genoemde bezwaren zag Kuipers wel degelijk potentie en erkende hij dat outcome-based vergoedingsmodellen in theorie geschikt kunnen zijn wanneer er onduidelijkheid bestaat over de toegevoegde waarde van geneesmiddelen en deze geneesmiddelen pas op lange termijn een eventueel effect laten zien. Ook benoemde hij onzekerheid over de noodzaak van aanvullende medicatie. Dit laatste wordt in het proefschrift niet benadrukt, maar kan zeker een rol spelen in de beoordeling van kosteneffectiviteit. Wat de overige punten betreft stemt het proefschrift overeen met de mening van Kuipers.

Kuipers stelde namelijk dat traditionele kortingen in principe de voorkeur zouden moeten krijgen vanwege de complexiteit van outcome-based vergoedingsmodellen. Vervolgens stelde hij dat het behandelresultaat via kortingen voldoende wordt meegewogen, met de enige beperking dat dit niet is gebaseerd op real world evidence, maar op beschikbare klinische studies van dat moment. Het proefschrift daarentegen heeft juist als boodschap dat traditionele kortingsmodellen klinische onzekerheid onvoldoende kunnen wegnemen en vooral zijn gericht op het reduceren van de budgetimpact.

Toepassing binnen pakketadviezen
Hoewel de brief van Kuipers dus wel de potentie van outcome-based vergoeding erkende, is dit in de daaropvolgende jaren slechts mondjesmaat vertaald naar vergoedingsbesluiten. Het ZIN adviseerde kort na de brief van Kuipers aan VWS om voor het geneesmiddel atidarsagene autotemcel (Libmeldy), een gentherapie voor de zeldzame, erfelijke stofwisselingsziekte Metachromatische Leukodystrofie, outcome-based vergoedingsafspraken te maken met de betreffende fabrikant. Inmiddels is Libmeldy door de minister aangewezen als kandidaat voor VT. Binnen dit kader zijn fabrikant en het Bureau Financiële Arrangementen (BFAG) van VWS er nog niet in geslaagd tot een prijsafspraak te komen.

Een vergelijkbare dynamiek is zichtbaar bij entranacogene dezaparvovec (Hemgenix), een eenmalige gentherapie voor volwassenen met ernstige en matig ernstige hemofilie B. In mei 2024 adviseerde de Adviescommissie Pakket (ACP) het ZIN om te kijken of een uitkomstgerichte vergoedingsafspraak passend zou kunnen zijn. De commissie had op dat moment namelijk onvoldoende gegevens om de kosteneffectiviteit en een maatschappelijk aanvaardbare prijs vast te stellen. In juli 2024 concludeerde het ZIN dat het middel ten minste gelijke therapeutische waarde had ten opzichte van de beschikbare standaardbehandelingen, maar wees tegelijkertijd op onzekerheid over de langetermijneffecten. Op basis hiervan werd gesteld dat de prijs slechts aanvaardbaar zou zijn zolang de kosten niet hoger zouden uitvallen dan die van de standaardzorg. In september 2025 meldde de minister dat de prijsonderhandelingen, die vanuit dit uitgangspunt en op basis van traditionele vergoedingsmodellen werden gevoerd, waren mislukt.

Outcome-based vergoeding binnen het pakketbeheer
Ondanks deze ervaringen lijken CED-modellen zoals VT en (O)DAP wel degelijk op extra aandacht van het ZIN te kunnen rekenen wat betreft het pakketbeheer in den brede. De onlangs gepubliceerde verkenning van het Toekomstbestendig Stelsel Geneesmiddelen (TSG) – het kader waarbinnen de komende jaren besluiten worden genomen over toelating, beheersing en gebruik van geneesmiddelen – laat zien dat een integrale beoordeling van intra- en extramurale geneesmiddelen wordt beoogd. Daarbinnen wordt risicobeoordeling doorslaggevend voor de te volgen procedure, in plaats van het onderscheid intra-/extramuraal. In de verkenning voor het TSG worden VT en (O)DAP-modellen aangehaald als mogelijkheden om hoog-risicoproducten te beoordelen. Hoewel beperkt tot vormen van CED, zou dit een meer structurele inbedding van outcome-based vergoedingsmodellen in het pakketbeheer betekenen.

Naargelang de logica van het proefschrift zou dit echter nog steeds geen oplossing zijn voor therapieën met klinische onzekerheid op de lange termijn. Verder wil het ZIN weliswaar samenwerking met zorgpartijen organiseren om hoog-risicoproducten te identificeren die voor CED in aanmerking komen, maar laat het overige randvoorwaarden (zoals transparante uitkomsten) onbesproken. Ook moet het ZIN de administratieve lasten (“uitvoeringsbelasting”) nog in kaart brengen in een uitvoeringstoets. De verkenning gaat ook nog niet in op het beoogde cyclisch pakketbeheer, terwijl dit juist hand in hand kan gaan met een grotere bereidwilligheid om outcome-based vergoedingsmodellen toe te passen, aldus het proefschrift.

Outcome-based vergoedingsmodellen: vaste prik in het pakketbeheer?
Al met al is het dus nog afwachten of outcome-based vergoedingsmodellen een meer structurele plek gaan verwerven in het pakketbeheer. Hoewel er belofte wordt gezien in modellen als CED, zal er ook samenwerking moeten plaatsvinden tussen onder meer VWS, het ZIN en fabrikanten om goed en snel tot dergelijke afspraken te komen. Randvoorwaarden zoals transparante uitkomsten en data-uitwisseling zullen aanwezig moeten zijn. Ook moet het cyclisch pakketbeheer verder vorm krijgen, waarbinnen outcome-based vergoedingsmodellen, naar het schijnt, het best kunnen worden ingebed.

Voorts moet worden nagedacht hoe om te gaan met geneesmiddelen, waarbij vooral onzekerheden op de lange termijn gelden, zoals one-off ATMP’s. Dit omdat dergelijke onzekerheden minder goed te kunnen worden aangepakt met CED. Dat vraagt wellicht ook om gerichte inzet van pay-for outcome binnen het pakketbeheer, maar dat lijkt momenteel (nog) niet een expliciete overweging van het ZIN. Alles bijeengenomen laat het proefschrift van Callenbach laat zien hoe typen onzekerheid systematisch aan passende vergoedings- en financieringsmodellen kunnen worden gekoppeld. Deze koppeling kan vervolgens bijdragen aan meer consistent, transparant en toekomstbestendig geneesmiddelenbeleid, inclusief de vergoeding van one-off therapieën zoals ATMP’s.