Coalitieakkoord: bezuinigingen en de zoektocht naar draagvlak

Nadat D66, VVD en CDA afgelopen vrijdag hun coalitieakkoord Aan de slag presenteerden, werd de zorgparagraaf direct een van de grotere thema’s in het debat. De plannen bevatten bezuinigingen en een verschuiving van collectieve lasten, waarvan een deel rechtstreeks bij individuele burgers terechtkomt. Oppositiepartijen waarschuwen dat zij niet zonder meer zullen instemmen met maatregelen die de toegankelijkheid van zorg kunnen aantasten, een standpunt dat de coalitie vanwege het ontbreken van een meerderheid (ook in de Eerste Kamer) niet zomaar kan negeren. Wat staat er precies in het coalitieakkoord, wat gaat er gebeuren met pakketbeheer en hoe verhoudt dit alles zich tot de belofte van het streven naar ‘de gezondste generatie ooit’? In dit artikel nemen wij de plannen door en analyseren we de mogelijk- en moeilijkheden.

Zoals verwacht gaat het in het debat voornamelijk over de bezuinigingen die moeten worden doorgevoerd om de begroting rond te krijgen. De hogere uitgaven aan defensie moeten worden opgehaald via bezuinigingen en een ‘vrijheidsbijdrage’. Burgers met midden- en lage inkomens lijken hierdoor harden te worden geraakt, terwijl het belastingstelsel ongemoeid blijft waardoor bedrijven en ondernemers de ingrepen minder hard lijken te gaan voelen. Voor burgers bedraagt de vrijheidsbijdrage € 1,5 miljard in 2027 en daarna structureel € 3,4 miljard. Voor bedrijven bedraagt de bijdrage eveneens € 1,5 miljard in 2027 en daarna structureel € 1,7 miljard. Dit alles deed de parlementaire pers de VVD tot winnaar van de formatie kronen. De plannen uit het coalitieakkoord en de budgettaire bijlage worden door de ChristenUnie zelfs ‘guur’ genoemd. De eerste moties voor het van tafel krijgen van de AOW-leeftijdsverhoging en verkorten van de WW-uitkering zijn dan ook al ingediend, hoewel daar nog geen meerderheid voor is gevonden.

Zorgparagraaf

Een deel van de bezuinigingen moet op korte termijn uit het zorgbudget komen. Toch wordt er ook naar de lange termijn gekeken, want naar wens van het CDA wordt er een staatscommissie zorg opgericht, die voor de langere termijn aanbevelingen moet doen voor meer hervormingen. Het doel is een financieel houdbaar zorgstelsel als antwoord op toekomstige vergrijzing en personeelskrapte. Hieronder analyseren we een deel van de zorgplannen.

Eigen risico omhoog

Hoewel door CDA-leider Bontenbal als ‘nare maatregel’ bestempeld, lag één bezuinigingsoptie voor de hand: de verhoging van het eigen risico van € 385 naar € 460. De drie regeerpartijen hadden dit plan in meer of mindere mate in hun verkiezingsprogramma’s staan, om zo de (eigenlijk ongewenste) verlaging van het eigen risico van het vorige kabinet terug te draaien. De kritiek die destijds op de halvering werd geuit, kan daarmee dan ook van tafel: in plaats van extra zorggebruik wordt het eigen risico nu als rem ingezet. Wel komt er vanaf 2028 een maximum van € 150 per behandeling, waardoor het bedrag niet in één keer hoeft te worden betaald.

De terugdraaiing van de halvering, de verhoging, indexering en tranchering van het eigen risico levert structureel ruim € 6 miljard per jaar op. Daar komt bij dat met deze regeling ook de remgelden ten behoeve van het AZWA vrij komen. Deze gelden waren gereserveerd voor het opvangen van de extra zorgvraag als gevolg van de halvering van het eigen risico. Voor het kabinet betekent dit een financiële meevaller van ruim € 1 miljard voor 2027 en 2028.

Preventie

Om de zorgkosten echt te dempen, zou vooral moeten worden ingezet op preventie. Zo benadrukt gezondheidseconoom Jochen Mierau dat de zorg op zichzelf slechts 10-20% bijdraagt aan gezondheid en dat zaken als armoede en gezonde leefomgeving bepalender zijn. Daarbij blijkt dat gezondheidsverschillen al vroeg in het volwassen leven en gedurende de jaren steeds groter worden, met name onder mensen met een lage sociaaleconomische status.

Om de uitdagingen in de zorgsector te lijf te gaan, lijkt het daarom logisch om te focussen op preventie. In hun formatiedocument spraken D66 en CDA dan ook af om te streven naar de ‘gezondste generatie ooit’, een ambitie die vervolgens ook in het coalitieakkoord is opgetekend. De partijen stellen dat dit vraagt om fundamentele verschuivingen: van zorg naar gezondheid, van behandelen naar voorkomen en van individuele oplossingen naar een sterke sociale basis. Er wordt daarbij ook gekeken naar het oplossen van schuldenproblematiek en het creëren van een gezonde leefomgeving. Tegelijk geldt dat mensen ook moeten worden aangesproken op hun eigen verantwoordelijkheid.

De plannen richten zich bijvoorbeeld op het investeren in armoedebeleid en op de aanpak en preventie van schulden. Ook wordt gefocust op gezondheid van kinderen door het aanbieden van gratis schoolfruit en een aanscherping van de wet voor regulatie op kindermarketing. Ongezonde keuzes worden onaantrekkelijk gemaakt door een suikertaks. Daarnaast komt er geld voor het vormen van zorgzame wijken en buurten, verduurzaming en renovaties van sportaccommodaties en investeringen in het Actieprogramma Kansrijke Start. De aanschafleeftijd voor nicotinehoudende producten wordt verhoogd van 18 naar 21 jaar.

In de budgettaire bijlage zijn deze plannen als volgt uitgewerkt (bedragen x € miljoen):

Jeugd en school	150	50 in 2027, daarna structureel
Sportaccommodaties	50	33 in 2027, daarna structureel
Versterken wijken en buurten	40	t/m 2029, daarna 0
Medische preventie	35	33 in 2027, daarna structureel
Versterking van gezinnen	600	300 in 2027, daarna structureel
Aanpak armoede en problematische schulden	150	125 in 2027, daarna structureel
Suikertaks voor producenten	-850	+50 t/m 2029, daarna gaat taks in

 

Waar chronisch zieken een tegemoetkoming zien in hun zorgkosten via gemeenten (structureel € 350 miljoen per jaar), wordt er echter ook bezuinigd op een aantal zaken die tot armoede zouden kunnen leiden. Denk hierbij aan het verkorten van de WW, het aanpassen van de uitkeringshoogte daarbinnen en het korten op re-integratiemiddelen. Deze plannen laten zien dat er niet alleen een inhoudelijke, maar ook een bestuurlijke en sociale opgave ligt: het vergt stevige coördinatie tussen Rijk, zorgverzekeraars, gemeenten en zorgaanbieders.

Geneeskundige zorg en pakketbeheer

Naast preventie worden er plannen gepresenteerd voor de geneeskundige zorg. De Nederlandse ziekenhuiszorg kent prikkels tot volumegroei: het huidige bekostigingssysteem beloont productie, waardoor het voor zorgaanbieders loont om zoveel mogelijk behandelingen uit te voeren. Daarom zet ook deze coalitie in op passende zorg als norm. Er is dan ook brede steun voor het aanpassen van de open instroom (‘matigen van automatische kwaliteitsverbetering’) van het basispakket.

Via wet- en regelgeving worden strengere eisen gesteld aan de voorwaarden, kwaliteit en totstandkoming van beroepsrichtlijnen, waarbij het Zorginstituut (ZIN) een stevigere rol krijgt. Alle coalitiepartijen hadden dit ook in hun verkiezingsprogramma staan. Op deze manier willen ze alleen nog zorg vergoeden die bewezen meerwaarde heeft voor de patiënt. Prikkels die aanzetten tot overbehandeling worden verminderd, maar er blijft ruimte voor nieuwe medische technologieën en behandelingen.

Het pakketbeheer voor geneesmiddelen wordt aangescherpt. Zelfzorggeneesmiddelen die betaalbaar en vrij verkrijgbaar zijn, worden uit het basispakket verwijderd. Tegelijkertijd wordt stevig ingezet op het vergroten van de Europese productie om geneesmiddelentekorten tegen te gaan, het terugdringen van overmedicatie en het verminderen van verspilling. Voor vrouwensensitieve en vrouwspecifieke zorg wordt gewerkt aan een inhaalslag voor zowel behandelingen als geneesmiddelen. Hoe deze maatregelen precies worden vormgegeven blijft echter onduidelijk, omdat hierover in de budgettaire bijlage geen nadere toelichting en cijfers zijn opgenomen. Ook is niet duidelijk hoe strenger pakketbeheer in de praktijk vorm moet krijgen.

Hetzelfde geldt voor de aangekondigde grotere rol van het ZIN. In de stukken wordt niet uitgewerkt hoe deze uitbreiding zich verhoudt tot de voorgenomen bezuinigingen bij het instituut zelf en tot de bredere rijksbrede taakstelling om het ambtenarenapparaat te verkleinen, zoals in het coalitieakkoord is opgenomen.

Zorgverzekeraars krijgen meer ruimte om actief te sturen op passende zorg, onder andere via een verplicht wettelijk instrumentarium gericht op zorgaanbieders zodat de informatiepositie van zorgverzekeraars wordt versterkt. De overheid neemt daarbij een grotere regierol op zich, met meer sturing op spreiding en concentratie van zorg en strengere eisen aan vergunningverlening. Ook worden de zorgakkoorden verlengd met afspraken over volumegroei en versterkt in wet- en regelgeving.

Een belangrijk instrument is het afbouwen van de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg. Dit moet de onderhandelingspositie van zorgverzekeraars versterken en het mogelijk maken om deze zorgvormen uit het systeem te drukken. Er wordt gewaarschuwd dat zorgverzekeraars hiermee wel een heel krachtig pressiemiddel in handen krijgen en dat ze in ruil daarvoor veel meer zouden moeten contracteren om wachtlijsten tegen te gaan. Wegens ernstige tekortkomingen op dat gebied hebben sommige verzekeraars al eens een formele NZa-aanwijzing gekregen. Het debat over de aanpassing van de vrije artsenkeuze (artikel 13 van de Zorgverzekeringswet) krijgt hiermee eveneens een nieuw hoofdstuk. De SGP heeft hier al vragen over gesteld.

Door passende zorg op deze wijze vorm te geven verwacht de coalitie op termijn structureel € 550 miljoen te besparen. De afschaffing van de vergoeding van ongecontracteerde zorg levert vanaf 2029 een besparing van € 150 miljoen op.

Arbeidsmarkt

Deskundigen zien het grote arbeidsmarktvraagstuk inmiddels als een groter probleem dan de eventuele stijgende kosten. Toch is de paragraaf over werken in de zorg vrij beperkt. Zo moet de zorg slimmer worden georganiseerd door minder administratieve lasten en moet er meer ruimte komen voor innovatie en professionele autonomie. Daarnaast moeten zorgmedewerkers worden opgeleid voor het leveren van zorg waar ze het meest nodig zijn, inclusief het mogelijk maken van makkelijker overstappen van het ene naar het andere zorgdomein. Als laatste worden agressie- en intimidatie-incidenten stevig aangepakt. In de budgettaire bijlage worden deze plannen niet gestaafd met cijfers.

Overige financiële posten

Hieronder volgt een (niet uitputtend) overzicht van overige financiële plannen:

• Bestuurlijk akkoord Wlz met daarin scheiden van wonen en zorg. Dit akkoord moet de jaarlijkse uitgavengroei beperken.
• Huishoudelijke hulp uit Wmo wordt niet meer betaald voor mensen die dat financieel kunnen dragen.
• Er komt een eigen bijdrage voor wijkverpleging.
• Specifieke zorgkosten en de tegemoetkoming worden per 2028 volledig afgeschaft.
• Per 2029 worden de beschikbaarheidsbijdrages medische vervolgopleidingen en academische zorg verlaagd met resp. € 110 miljoen en € 100 miljoen per jaar.

Innovatie

Het is de bedoeling dat er wel flink wordt geïnvesteerd in innovatie, richting de 3%-norm voor R&D-investeringen. Naar analogie van Peter Wennink wordt er in de toekomst verdiend aan technologie die er nu nog niet is. Er wordt actief gestuurd op 1,5% structurele economische groei. Ook wordt er vol ingezet op het verminderen van regeldruk: onder coördinatie van Economische Zaken worden jaarlijks 500 regels geschrapt door alle wet- en regelgeving door te lichten. Verder wordt het nieuwe strategische industriebeleid met focus gecontinueerd. Daarbij gaat het om de vier domeinen die Wennink aanwees, waaronder life sciences en biotechnologie.

Er wordt een Nationale Investeringsinstelling (NII) opgericht, die op afstand van de politiek staat en is gericht op private (co-)investeringen of leningen. De NII werkt met marktconforme rendementseisen, en richt zich op projecten met een positieve businesscase maar waarbij marktfinanciering niet tot stand komt. Het NII kan worden gezien als opvolger van het gekapittelde Nationaal Groeifonds. Daarnaast wordt er een Nationaal Agentschap voor Disruptieve Innovatie (NADI) opgericht voor het uitlokken van disruptieve innovaties.

Economen zijn verdeeld over de investeringsinstelling. Zo stelt Bas Jacobs, hoogleraar economie en overheidsfinanciën, dat alles wat marktconform is uit de markt kan worden gefinancierd. Hij vindt een dergelijke instelling op zich geen gek idee, alleen de huidige opzet werkt volgens hem niet omdat het onder dezelfde condities opereert als marktpartijen. De instelling zou daarom projecten moeten financieren die privaat niet, maar maatschappelijk wel rendabel zijn. Economen van RaboResearch zien dat anders en wijzen op een mogelijk hefboomeffect, zoals zij ook hebben uitgewerkt in het Wenninkrapport.

Reacties uit het veld

De reacties uit het veld zijn wisselend. Zo verwelkomt de VIG de omarming van het Wenninkrapport en de keuze om geopolitiek besef te laten doorklinken in het gehele akkoord. Wel maakt de brancheorganisatie zich zorgen om de strengere pakkettoetsing.

De FMS is somberder gestemd: voorzitter Karel Hulsewé houdt zijn hart vast vanwege de bezuinigingsopgave. Gezondheidseconoom Marcel Canoy noemt de plannen echter een hervormingsagenda die nodig is om verspilling, vergrijzing en een krappe arbeidsmarkt te kunnen counteren. In reactie op de Patiëntenfederatie, die waarschuwt voor het risico op zorgmijding en twijfels heeft over de compensatiemaatregelen, noemt Xander Koolman de getrancheerde verhoging van het eigen risico zelfs een ‘vriendelijke maatregel’ om het stelsel houdbaar te houden.

Onderhandelingen andermaal van start

Dat er inkomsten moeten worden gevonden om de geopolitieke onrust en de daarmee gemoeide investeringen het hoofd te bieden, is voor de meeste politieke partijen duidelijk. De inzet van het debat is nu vooral de vraag aan welke knoppen precies moeten worden gedraaid om dit te bereiken. Zoals geschetst hebben de oppositiepartijen weinig lovende woorden over de zorgbezuinigingen. Dit laat vooral zien hoe moeilijk het is om structurele hervormingen politiek verkoopbaar te maken. Waar het kabinet inzet op financiële houdbaarheid via hogere eigen bijdragen, strenger pakketbeheer en meer sturing door verzekeraars, blijft de belofte van een fundamentele verschuiving naar preventie en gezondheid vooralsnog grotendeels op papier staan. Op het moment van schrijven van dit artikel werd bekend dat deze opdrachten moeten worden uitgevoerd door VVD-minister Sophie Hermans en een nog onbekende CDA-staatssecretaris.

Het grote uitruilen moet gaan beginnen, maar de vraag is in hoeverre coalitie en oppositie elkaar kunnen vinden. Er is grote kritiek op verhogen van de AOW-leeftijd en de suikertaks, het ongemoeid laten van de hypotheekrenteaftrek en de inkorting van de WW. Jimmy Dijk (SP) ging zelfs zo ver door te stellen dat ‘de vakbonden […] het Malieveld al [hebben] gereserveerd’. Ook voor de drie partijen is het zoeken naar een nieuwe manier van politiek bedrijven: zonder meerderheid in zowel de Eerste als de Tweede Kamer zullen zij op een andere manier dan in de afgelopen jaren compromissen moeten sluiten. Na een periode van stilstand is het de komende tijd de vraag wie er als eerste over zijn eigen schaduw heen zal stappen.

---