Patient Access Programma’s in Europa: waarom patiënten niet overal dezelfde toegang hebben

In Nederland worden CUP’s en NPB gezien als vormen van ‘patient access programma’s’, waarbij patiënten een geneesmiddel kunnen krijgen dat nog niet is geregistreerd of opgenomen in het basispakket. In de studie van Rosenberg et al. in ESMO Open, gaat het om situaties waarin geneesmiddelen nog niet zijn toegelaten tot de markt, maar er al wel een aanvraag is gedaan voor marktautorisatie.

Omdat het middel nog niet is opgenomen in het verzekerde pakket, komen de kosten in het geval van CUP’s vrijwel altijd voor de rekening van de fabrikant. Bij NPB’s is vaak sprake van betaling vanuit het ziekenhuisbudget, de apotheek, de patiënt zelf, of op een later moment door de zorgverzekeraar. Europese landen kiezen hierin voor verschillende oplossingen, met name omdat juridische kaders op EU-niveau veel ruimte laten voor nationale invulling.

Juridische kaders 
Via EU-wetgeving kunnen CUP’s geneesmiddelen zonder handelsvergunning beschikbaar maken voor groepen ernstig zieke patiënten, wanneer er geen passend alternatief is en het middel nog in beoordeling is voor marktautorisatie. Een Europese verordening[1] schetst de hoofdlijnen, maar zegt weinig over hoe lang programma’s mogen duren, hoe ze precies worden georganiseerd en wie de kosten betaalt; dat bepalen landen grotendeels zelf. In Nederland is in de Regeling Geneesmiddelenwet vastgelegd dat CUP’s kunnen worden ingezet in uitzonderlijke, “schrijnende” situaties, als er een aanvraag voor markttoelating loopt.

NPB is in EU-regelgeving[2] juist bedoeld voor individuele patiënten, op verzoek van een arts en onder diens directe verantwoordelijkheid. Ook hier laten de Europese regels veel ruimte aan landen om zelf te bepalen hoe aanvragen worden beoordeeld en hoe levering en betaling worden geregeld. In Nederland is dit uitgewerkt in de Geneesmiddelenwet en de Regeling Geneesmiddelenwet, die artsen de mogelijkheid geven om voor één patiënt een niet-geregistreerd geneesmiddel aan te vragen.

Verschillen in nationale implementatie
Looptijden
Voor Nederland geldt dat een CUP wordt aangevraagd door de fabrikant bij het CBG, waarbij het IGJ verantwoordelijk is voor het toezicht. De beoordeling van een aanvraag duurt ongeveer zes weken, wat vergelijkbaar is met andere landen in de steekproef.

In de praktijk verschillen landen sterk in hoe lang CUP’s mogen lopen en hoe strikt die duur is afgebakend. In een aantal landen geldt een vaste programmaduur van ongeveer één jaar, waarna de fabrikant expliciet een verlenging moet aanvragen om het middel beschikbaar te houden. Nederland paste dit model tot recentelijk ook toe, maar hanteert sinds eind 2024 een nieuwe werkwijze: CUP’s lopen nu door tot het middel een handelsvergunning krijgt, of totdat duidelijk wordt dat de balans tussen werkzaamheid en schadelijkheid negatief is. België gebruikte deze opzet al.

Hierdoor veschillen feitelijke looptijden van CUP’s tussen landen behoorlijk. België en Nederland kennen dus geen vaste einddatum; CUP’s blijven daar geldig totdat het geneesmiddel marktautorisatie heeft verkregen. In Duitsland en het Verenigd Koninkrijk geldt formeel nog een begrensde looptijd, maar de studie laat zien dat CUP’s regelmatig (ruim) na EU-marktautorisatie doorlopen. In Nederland varieerden de geobserveerde CUP-lengtes onder de oude werkwijze (met begrenzing van één jaar met mogelijkheid tot verlenging) van ongeveer één tot bijna drie jaar, waarmee het de langste looptijden in de studie heeft.

Beperkte spreiding en verschillen in toegang
Van de 59 kanker- en weesgeneesmiddelen die in 2021 en 2022 een EU-markttoelating kregen, werden er 22 (37%) via een CUP beschikbaar gesteld in ten minste één land. Hiervan ging het in 55% van de gevallen om oncolytica, en in 22% van de gevallen om niet-oncologische weesgeneesmiddelen. Nederland telde 6 CUP’s, waarvan 5 voor oncologische middelen. Dit aantal is gelijk met Frankrijk, hoger dan in Noorwegen en het VK (3 en 5), maar lager dan in België en Duitsland (9 en 7). De meeste geneesmiddelen waren slechts in één of twee landen beschikbaar via CUP’s.

Figuur 1 Overzicht geneesmiddelen binnen CUP’s in zeven Europese landen (Rosenberg et al.)

Slechts één geneesmiddel (asciminib, Scemblix) was via CUP’s beschikbaar in vier landen, waaronder Nederland, hoewel de start- en einddata alsnog sterk uiteenliepen. Dat laatste gold ook voor risdiplam (Evrysdi). In Nederland liep de CUP voor dit middel bijna 2 jaar langer door dan in Noorwegen en het VK (981 vs. 287 dagen), vooral omdat dit programma na marktautorisatie nog 28 maanden doorliep. Waarschijnlijk speelde mee dat Nederland heeft geprobeerd een gecombineerd traject Voorwaardelijke Toelating (VT) op te starten voor zowel risdiplam als nusinersen (Spinraza), om na marktautorisatie aanvullend bewijs omtrent de Stand van Wetenschap en Praktijk (SWP) te verzamelen. Dit traject is echter niet van de grond gekomen. In september 2025 heeft het ZIN risdiplam alsnog als mogelijk kandidaat voor VT aangewezen.

Financiering en vergoeding
Een belangrijk verschil tussen landen betreft de financiering van geneesmiddelen binnen CUP’s. België en Frankrijk zijn de enige landen met nationale vergoedingsmogelijkheden. België kent een cohortvergoeding via het Rijksinstituut voor Ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV), al blijkt in de praktijk dat niet alle CUP’s daadwerkelijk in aanmerking voor vergoeding komen. In Frankrijk is vergoeding georganiseerd vanuit de zorgverzekering en afhankelijk van criteria zoals medische noodzaak om snel de behandeling te starten en de daarbij verwachte werkzaamheid.

De kosten van het geneesmiddelen binnen CUP’s komen in Nederland, Duitsland, het VK en Noorwegen in beginsel volledig voor rekening van de fabrikant, hoewel Noorwegen enkele uitzonderingen kent. Dat overheden doorgaans terughoudend zijn vergoeding te organiseren voor geneesmiddelen binnen CUP’s is begrijpelijk, omdat dit hun latere onderhandelingspositie bij het nationale vergoedingsbesluit kan compromitteren. In Frankrijk en Zwitserland is het niet verboden om patiënten zelf mee te laten betalen, terwijl dit in Nederland en het VK onacceptabel wordt geacht.

Voor aanvullende zorgkosten, zoals ziekenhuisopname of bijwerkingen, bestaan eveneens verschillen. Vaak bestaan er op dit punt geen expliciete regelingen. In Nederland en Duitsland worden deze kosten in beginsel gedekt door het zorgstelsel, terwijl in België patiënten deze kosten zelf dragen. Dit leidt tot verschillende financiële consequenties voor patiënten in deze landen, zelfs wanneer het geneesmiddel zelf vanuit de fabrikant kosteloos beschikbaar wordt gesteld.

Named patient basis kent beperkte regulering
Vergeleken met CUP’s zijn NPB-routes veel minder strak gereguleerd. In landen als Duitsland en Zwitserland is de vergoeding van NPB’s zelfs expliciet ongereguleerd, wat kan leiden tot onderhandelingen per patiënt en mogelijke kosten voor de patiënt zelf. In Nederland verloopt de levering op artsenverklaring via toezicht van de IGJ en is de geldigheid doorgaans 1 jaar. Vergoeding is in Nederland slechts mogelijk op uitzonderlijke basis, bijvoorbeeld bij extreem zeldzame aandoeningen en rationele farmacotherapie. Deze uitzonderingen sluiten NPB’s grotendeels uit voor pre-autorisatiegebruik.

NPB’s voor import van geneesmiddelen zonder handelsvergunning
Veel vaker worden NPB’s dan ook ingezet voor import van geneesmiddelen die in het buitenland wel zijn geautoriseerd, maar die in het eigen land geen handelsvergunning hebben. Op dit punt is Nederland uniek door algehele ontheffing te verlenen voor import van geneesmiddelen zonder handelsvergunning om tekorten op te lossen. De rechtsgrond voor deze praktijk is echter dubieus. Mogelijk gaat de herziening van de Europese farmawetgeving uitkomst bieden, aangezien in het Raadmandaat een vergelijkbare, populatiebrede uitzonderingsgrond is opgenomen.

Transparant overzicht NPB’s ontbreekt
Het artikel constateert verder dat informatie over lopende NPB’s vaak niet publiek beschikbaar is, waardoor inzicht ontbreekt in de omvang en impact van deze route. Dit geldt ook voor Nederland, waar minister Agema vorig jaar geen gehoor gaf aan het verzoek van het parlement om een publiek toegankelijk overzicht te maken van alle early access-programma’s. Een van de redenen hiervoor was het risico op oneigenlijke beïnvloeding, omdat de grens tussen informatieverstrekking en (verboden) publieke geneesmiddelenreclame dun is. Daartegenover staat echter een risico op ongelijke behandeling, want het initiatief voor de aanvraag van een NPB ligt in Nederland bij de arts. Patiënten zijn daardoor afhankelijk van de bekendheid en bereidheid van hun arts met voorschrift op NPB.

Gevolgen van verschillen in patient access programma’s
Patiënten
De verschillen tussen de landen kunnen ertoe leiden dat patiënten zich genoodzaakt voelen om behandeling in het buitenland te zoeken. Dit brengt veiligheidsrisico’s met zich mee, zeker wanneer zorgverleners in het thuisland onvoldoende ervaring hebben met deze niet-geautoriseerde middelen. Daarnaast roepen (mogelijke) eigen betalingen ethische vragen op, aangezien dergelijke zorg dan alleen toegankelijk is voor patiënten met voldoende financiële middelen.

Voorschrijvende artsen
Eerder onderzoek wijst bovendien op terughoudendheid bij artsen, onder meer uit vrees om patiënten valse hoop te geven en vanwege praktische belemmeringen. Meer recent onderzoek laat daarentegen zien dat Nederlandse artsen vaak positief staan tegenover het voorschrijven van niet-vergoede oncolytica via dit soort routes. Een groot deel van deze voorstanders doet dit ook daadwerkelijk, hetzij voor een beperkt aantal patiënten. Artsen zien hier overigens meestal vanaf wanneer er sprake is van eigen betalingen door patiënten.

Impact van vergoeding en wachttijden
Hoewel België en Frankrijk nationale vergoedingsmogelijkheden boden voor geneesmiddelen die via CUP’s werden verstrekt, bleek het aantal CUP’s vergelijkbaar met landen als Duitsland en Nederland, waar dergelijke vergoedingen ontbreken. Dit suggereert volgens de auteurs dat nationale vergoedingsopties op zichzelf niet leiden tot een groter aantal CUP’s. Wel betekent het ontbreken van vergoeding dat toegankelijkheid in hoge mate afhankelijk is van de bereidheid en financiële strategie van fabrikanten. Daarnaast blijkt, niet geheel verrassend, dat CUP’s gemiddeld het langst duren in landen met de langste wachttijden voor vergoedingsbesluiten.

De weg naar meer transparantie en minder variabiliteit
Publiek toegankelijke lijsten van via NPB’s verstrekte geneesmiddelen kunnen transparantie vergroten en maken een meer systematische analyse mogelijk, mits reclame voor (niet-geautoriseerde) geneesmiddelen wordt voorkomen. Liever echter zouden de auteurs zien dat fabrikanten zich richten op CUP’s, met een focus op meer transparantie en minder variabiliteit tussen Europese landen. Ze hopen dan ook dat de herziening van de Europse farmawetgeving gaat zorgen voor de benodigde harmonisatie van CPU’s tussen lidstaten.

Zelf maken de auteurs echter niet duidelijk welke verwachtingen zij precies hebben van de Europese farmawetgeving aangaande harmonisering van CUP’s. De voorgestelde Richtlijn lijkt in ieder geval weinig soelaas te bieden, omdat hierin de verantwoordelijkheid voor het initiëren van een CUP nog altijd bij de lidstaten blijft liggen. Ook reikt het EU-regelgevend kader niet tot zaken als de te betrekken nationale autoriteiten, looptijden, vergoeding van geneesmiddelen en/of het eventueel laten betalen van medische- en/of geneesmiddelenkosten door patiënten.

Op naar nieuwe vormen van patient access programma’s?
Tot slot kunnen volgens het artikel geheel nieuwe vormen van patient access-programma’s bijdragen aan een eerlijkere toegang. Daarbij moet men oog hebben voor de betrokkenheid van alle relevante stakeholders en real-world data-generatie ten behoeve van de beoordeling van aanvragen voor marktautorisatie en HTA. Verder zouden adaptieve prijsstelling en (retroactieve) vergoeding kunnen worden overwogen. Tot slot kunnen nationale coördinerende platforms bijdragen aan het succes van patient access-programma’s. In dit licht noemen de auteurs het Nederlandse Drug Access Protocol en het Orphan Drug Access Protocol als positieve voorbeelden.

Enkele punten van kritiek
Het artikel biedt een goed overzicht biedt van de regulatoire karakteristieken van patient access programma’s in welvarende Europese landen, maar blijft beperkt tot die groep. Hoe lagere-inkomenslanden dit aanpakken – en met welke problemen ze kampen – blijft onduidelijk. De auteurs roepen zelf op tot meer onderzoek hierover.

Verder is het opmerkelijk dat ze pleiten voor de ontwikkeling van nieuwe vormen van patient access programma’s, terwijl zij de onderliggende casuïstiek slechts summier behandelen. Het artikel biedt voornamelijk een momentopname van de regulatoire kenmerken, de inzet van CUP’s ten opzichte van EU-marktautorisatie, en de betrokken geneesmiddelen. De redenen waarom bepaalde CUP’s, zoals bij risdiplam in Nederland, langdurig blijven bestaan worden niet geanalyseerd. Wij vermoeden dat de poging een gecombineerd VT-traject op te zetten hierbij een rol heeft gespeeld, maar dit blijft speculatief. Zonder dergelijke analyses echter lijkt de stap om nieuwe modellen te schetsen wat overhaast.

De auteurs willen dat fabrikanten zich vaker op CUP’s gaan richten vanwege de striktere regulering en de potentie voor harmonisatie, maar verklaren niet waarom fabrikanten dat nu al niet doen. Een zeer recente publicatie uit 2026 van Pasmooij et al. bracht dit voor de Nederlandse context wel in kaart. Zo ervaren fabrikanten onzekerheid over wat er precies van hen wordt verwacht in de periode tussen markttoelating en vergoeding, omdat op dat moment de juridische basis voor een CUP vervalt. Daardoor is eveneens onduidelijk of en hoe zij de beschikbaarheid van het middelen voor patiënten kunnen garanderen tot het vergoedingsbesluit.

Hoe dan ook zijn fabrikanten terughoudend, omdat de altijd de kans bestaat dat een middel uiteindelijk niet worden geautoriseerd of vergoed. Ook het gratis leveren van middelen zonder garantie op toekomstige vergoeding wordt als een bezwaar gezien. Verder is het proces rond CUP’s langdurig en complex, waardoor fabrikanten liever meewerken aan de meer gestroomlijnde NPB’s met vaste, voorspelbare looptijd.

Ook denken fabrikanten dat CUP’s kunnen worden verbeterd met duidelijkere voorschriften rond dataverzameling en meer harmonisering van procedures tussen landen. Nu huren hoofdbureaus vaak nog Contract Research Organisaties (CRO’s) in om de organisatie van CUP’s in verschillende landen te regelen. Op deze punten stemmen zij dus overeen met de auteurs van het in deze bijdrage besproken artikel, die soortgelijke suggesties doen. Het perspectief van fabrikanten had daarom als aanvullende onderbouwing en illustratie kunnen dienen.

Tot slot ontbreekt bij de auteurs een al te concrete uitwerking van toekomstige vormen van patient access programma’s. Het artikel suggereert bijvoorbeeld adaptieve prijsstelling en (retroactieve) vergoeding, maar presenteert geen concrete handvatten voor implementatie. Een diepgaandere benadering had het artikel kunnen versterken, zoals bij Callenbach et al. waar verschillende Outcome Based-betalingsmodellen worden geschetst (voor de vergoeding van atidarsagene autotemcel, Libmeldy). Natuurlijk was dit niet per se het doel van het artikel, maar de auteurs hadden op zijn minst kunnen schetsen hoe verschillende betalingsmodellen zouden kunnen aansluiten bij de karakteristieken van geneesmiddelen die nu nog vaak in aanmerking komen voor CUP’s.