ZIN wil arbeidsinzet en klimaatimpact meewegen in pakketbeheer: Wat zijn de plannen?

Ontwikkelingen in het pakketbeheer

In het rapport ‘Arbeidsinzet en duurzaamheid als criteria bij keuzen in de zorg’ (pdf) wordt geschetst hoe de plannen voor het meewegen van personeelsinzet en klimaatimpact, nauw aansluiten bij bredere ontwikkelingen binnen het pakketbeheer, vastgelegd in het programma Verbeteren en Verbreden van de Toets op het Basispakket (VVTB). Dit programma komt voort uit het IZA, en heeft tot doel het beoordelingskader voor het basispakket aan te scherpen en breder toe te passen. Enerzijds betekent dit een verdieping van bestaande criteria (‘verbeteren’), anderzijds een uitbreiding naar zorg die nu nog buiten formele toetsing valt (‘verbreden’).

In dit kader heeft het ministerie van VWS het ZIN verzocht om ook relevante, actuele maatschappelijke overwegingen een plaats te geven in het beoordelingsproces. Het rapport is opgesteld door een commissie die hiervoor is aangesteld door het ZIN en sluit direct aan op lopende beleidsontwikkelingen. Ook vormt het een vervolg op de bredere trend om pakketbeheer te moderniseren en meer af te stemmen op de actuele uitdagingen voor de zorg en de samenleving, waaronder personele schaarste en klimaatverandering.

De criteria binnen het huidig pakketbeheer

Toelating van zorg tot het basispakket vindt momenteel plaats aan de hand van vier pakketcriteria:

• Effectiviteit: Dit criterium vormt het hart van het pakketbeheer en is in regelgeving vastgelegd als het criterium ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ (SWP).
• Noodzakelijkheid: Gaat zowel over ernst van een aandoening of ziekte voor de individuele patiënt (ziektelast) als over de noodzaak om een interventie uit collectieve middelen te vergoeden (noodzakelijk te verzekeren).
• Kosteneffectiviteit: Hier staat de verhouding centraal tussen de gezondheidswinst die kan worden behaald en de meerkosten (minus de besparingen) die daarvoor moeten worden gemaakt.
• Uitvoerbaarheid: Met dit criterium wordt getoetst of het haalbaar en houdbaar is om een bepaalde zorgvorm in het basispakket op te nemen. Daarbij wordt bijvoorbeeld gekeken naar de budgetimpact, maar ook naar organisatorische-, ethische- en juridische consequenties.

Van de bovengenoemde vier criteria heeft alleen het criterium ‘Effectiviteit’ een wettelijke “knock-out”-status: als een interventie niet voldoet aan de SWP, wordt verdere beoordeling gestaakt. Pas als die drempel wordt gehaald, worden de andere criteria meegewogen in een deliberatief proces (zie Figuur 1).

Figuur 1: Schematisch overzicht van het huidig pakketbeheer (bron: ZIN)

 

Noot: KE staat voor Klinische Evaluatie

Gedurende dit beraadslagend proces wordt op basis van alle beschikbare informatie en argumenten gewogen of een interventie voldoet aan de maatschappelijke eisen voor opname in het basispakket. Het beoordelingsproces waarin aan de pakketcriteria wordt getoetst verloopt in vier fasen:

• Verkennen van relevante argumenten, uitkomsten en informatiebehoefte (scoping);
• Verzamelen, presenteren en beoordelen van de relevante informatie (assessment);
• Benoemen, bepalen en wegen van relevante argumenten (appraisal);
• Formuleren van een advies met ondersteuning van de argumenten.

Het criterium ‘arbeidsinzet’

De aanleiding voor dit criterium ligt in de groeiende en structurele arbeidsschaarste binnen de zorg. Steeds vaker blijkt dat aanbevelingen in richtlijnen niet uitvoerbaar zijn, simpelweg omdat er onvoldoende personeel beschikbaar is om de beoogde zorg te leveren. De auteurs constateren dat deze realiteit moet worden weerspiegeld in het pakketbeheer en het zorgbeleid in brede zin. De inzet van menskracht in de zorg is immers niet onbeperkt en verdient daarom een plaats in afwegingen over welke zorg wel en niet wordt vergoed of aanbevolen.

De commissie definieert arbeidsinzet als de hoeveelheid formele personele inzet die nodig is om een zorginterventie uit te voeren, uitgedrukt in ’fte’s per patiënt.  Er is onderscheid in beroepsgroepen, zoals verzorgenden, verpleegkundigen, artsen en gespecialiseerde hulpverleners. Hoewel ook informele zorg van groot belang is, stelt de commissie voor om het nieuwe criterium voorlopig te beperken tot de formele inzet, omdat informele zorg lastiger meetbaar en voorspelbaar is. Wel wordt aanbevolen om de verwachte impact op informele zorg en de werkbeleving van zorgpersoneel mee te nemen in de afweging.

De commissie stelt vier kernparameters voor waarmee arbeidsinzet kan worden gekwantificeerd:

• Incrementele arbeidsinzet: Het verschil in benodigde inzet (fte) per patiënt tussen de nieuwe en de bestaande interventie.
• Totale arbeidsinzet-impact: Het verschil in ’fte’s op populatieniveau, door de interventie toe te passen op alle in aanmerking komende patiënten.
• Relatieve arbeidsinzet-impact: De totale impact afgezet tegen de beschikbare arbeidscapaciteit binnen een bepaalde beroepsgroep.
• Relatieve schaarste-impact: De impact uitgedrukt als percentage van het huidige tekort aan personeel binnen de relevante disciplines.

Deze parameters maken het mogelijk om concreet inzicht te krijgen in hoeveel menskracht een interventie vraagt en in welke mate dat beslag leidt tot extra druk op een schaarse arbeidsmarkt. De berekening vereist uiteraard wel betrouwbare data over tijdsbesteding per interventie, effectiviteit, grootte van de doelgroep en personele capaciteit. Deze gegevens zijn echter niet altijd beschikbaar, wat een uitdaging is voor de toepassing in de praktijk.

Wat betreft de weging van het criterium arbeidsinzet bespreekt de commissie verschillende benaderingen. Integratie van bestaande criteria zoals effectiviteit of kosteneffectiviteit wordt op dit moment niet haalbaar geacht, omdat dit complexe modellering vereist en het risico op dubbeltelling met zich meebrengt. Met dit laatste wordt bedoeld dat wanneer arbeidsinzet expliciet als afzonderlijk criterium wordt meegewogen, terwijl het ook al (impliciet) is opgenomen in de berekening van de kosten van een behandeling, deze component mogelijk twee keer meetelt in de totale beoordeling.

Om die reden wordt voorgesteld om arbeidsinzet voorlopig te behandelen als een losstaand afwegingscriterium, op vergelijkbare wijze als de criteria ‘noodzakelijkheid’ of ‘uitvoerbaarheid’. Dit betekent dat de impact op arbeidsinzet wordt besproken in een proces van overleg, waarbij het gewicht ervan afhankelijk is van de context. Zo kan een interventie met een relatief hoge arbeidsvraag alsnog worden opgenomen als deze uitzonderlijk effectief is, maar omgekeerd kan een interventie met slechts beperkte meerwaarde worden afgewezen wanneer deze onevenredig veel personele inzet vereist.

Het criterium ‘klimaatimpact’

De groeiende urgentie van de wereldwijde klimaatcrisis en de bijdrage hieraan van de zorgsector zijn de voornaamste aanleiding om klimaatimpact te gaan meewegen in het pakketbeheer. De Nederlandse zorg is immers verantwoordelijk voor circa 7% van de nationale CO₂-uitstoot, naast een aanzienlijke milieubelasting. Schade aan klimaat en milieu werken vervolgens onder meer negatief door op de volksgezondheid via hittestress, luchtverontreiniging en extreme weersomstandigheden. Met name armere gebieden in de wereld worden hierdoor getroffen, terwijl zij aanmerkelijk minder hebben bijgedragen aan de wereldwijde uitstoot van CO₂.

Om de klimaatimpact mee te wegen in het pakketbeheer, kiest de commissie ervoor dit concept te specificeren tot het best meetbare aspect: CO₂-equivalenten. Voor de meting hiervan stelt ze vier parameters voor, analoog aan arbeidsinzet:

• Incrementeel klimaateffect: De extra uitstoot van broeikasgassen per patiënt bij een nieuwe interventie ten opzichte van de bestaande standaard.
• Totale klimaatimpact: Het verschil in uitstoot op populatieniveau, door het toepassen van de interventie op de hele doelgroep.
• Relatieve klimaatimpact: De totale uitstoot als percentage van de totale uitstoot van de zorgsector.
• Klimaatschaarste-impact: De uitstoot afgezet tegen het resterende CO₂-budget dat de zorgsector mag verbruiken om binnen nationale en internationale klimaatdoelen te blijven.

De berekening van deze parameters vereist betrouwbare data over de volledige levenscyclus van producten en processen. Hiertoe verwijst de commissie naar Life Cycle Analysis (LCA), een methode die alle stadia van productie, gebruik en afvalverwerking integreert. LCA’s zijn echter nog beperkt en worden niet eenduidig ingezet. Daarom pleit de commissie voor een pragmatische aanpak waarin gebruik wordt gemaakt van de best beschikbare gegevens met transparantie over de gemaakte theoretische aannames. Vervolgens wordt via pilots ervaring opgedaan om de theoretische en empirische basis van de klimaatimpact stapsgewijs te versterken.

Wat betreft de weging van het criterium klimaatimpact bespreekt de commissie twee benaderingen. De eerste optie is integratie in bestaande modellen, bijvoorbeeld door de maatschappelijke kosten van CO₂-uitstoot te verdisconteren in de kosteneffectiviteit. Dit zou echter een hoge mate van modellering vereisen, evenals (Europese) politieke consensus over de monetaire waardering van CO₂. Bovendien brengt het risico’s op dubbeltelling met zich mee, bijvoorbeeld omdat stroom- en materiaalkosten al worden meegewogen in het criterium kosteneffectiviteit.

Daarom verkiest de commissie de tweede optie, namelijk om klimaatimpact voorlopig los van andere criteria te bespreken in het besluitvormingsproces. In het beraad kan klimaatimpact als doorslaggevende factor meewegen, zeker wanneer een interventie veel uitstoot genereert zonder een daarmee gepaard gaande, proportionele gezondheidswinst. Omgekeerd kunnen interventies die vergelijkbaar zijn qua effectiviteit, maar sterk verschillen in klimaatimpact, worden beoordeeld in het voordeel van de minst vervuilende optie.

Personele schaarste en duurzaamheid: Onderdeel van het toekomstig pakketbeheer?

Het ZIN heeft de hoop dat de impact van het rapport zich niet laat beperken tot het pakketbeheer. Immers, lang niet alle zorg komt in aanmerking voor pakketbeoordeling. Daarentegen hoopt het ZIN dat de gepresenteerde overwegingen een “vliegwieleffect” teweegbrengen, onder meer via een vergroot bewustzijn over het belang van deze parameters voor de toekomstbestendigheid van de zorg. Dit bewustzijn zal zich vervolgens moeten vertalen in richtlijnenontwikkeling en tot uiting moeten komen binnen de besluitvorming van professionele zorgaanbieders, waarop het ZIN zelf geen directe invloed uitoefent.

In de komende drie jaar zullen de criteria arbeidsinzet en klimaatimpact worden toegepast in een reeks van praktijkcasussen, binnen zowel het formele pakketbeheer als bij richtlijnontwikkeling. Hierbij wordt gebruikgemaakt van de ontwikkelde methodieken, zoals de vier kernparameters voor elk criterium. Doel van deze fase is om te leren hoe goed de gegevens beschikbaar zijn, hoe de criteria zich verhouden tot bestaande beoordelingsprocessen en hoe ze het beste gewogen kunnen worden zonder overlap van, of vertekening met bestaande criteria.

Het ZIN ziet deze fase als een leer- en ontwikkeltraject, waarin nauw wordt samengewerkt met partijen in het veld. Een belangrijk onderdeel van deze fase is ook het vergroten van de maatschappelijke bekendheid en het draagvlak voor deze criteria. Na anderhalf jaar zal een tussenbalans worden opgemaakt en een evaluatie plaatsvinden, waarbij de haalbaarheid, proportionaliteit en de maatschappelijke aanvaardbaarheid nader worden beoordeeld. Op basis hiervan kan worden besloten of, en hoe, de criteria structureel kunnen worden verankerd in het pakketbeheer.