Agema’s beloofde ‘visie op marktwerking’ is verworden tot een maalstroom aan maatregelen

Marktwerking in de zorg: de draai van minister Agema

Van een daadwerkelijke visie op marktwerking valt echter weinig te bespeuren in de Kamerbrief (pdf). Agema constateert “dat patiënten en zorgverleners niet gebaat zijn bij een ideologische discussie over wel of geen marktwerking in de zorg”. Dit terwijl Agema in haar tijd als Kamerlid dikwijls juist de aanjager van deze discussie was. Tegenwoordig is haar standpunt beduidend genuanceerder.

In het commissiedebat over het medisch zorglandschap was Kamerlid Tielen (VVD) zeer te spreken over deze draai. Wel verzocht zij de minister in toekomstige brieven en beslisnota’s over marktwerking meer uitgebreide financiële paragrafen aan te leveren. Agema wees op de financiële paragraaf in de beslisnota (pdf), maar deze constateerde slechts dat de Kamerbrief in lijn van het regeerprogramma past.

Kamerlid Dijk (SP) was behoorlijk gefrustreerd over de Kamerbrief. Hij vond het een inhoudsloos verhaal vol tegenstrijdigheden. Ook is het handelen van de minister niet in lijn met haar kritische toon in het verleden. In dat licht beklaagde Dijk zich wederom dat de minister niet overgaat tot een verbod op private equity in de zorg, waarvoor tal van Kamermoties zijn aangenomen. Juist nu niemand haar in de weg staat ontbreekt actie van de zijde van de minister, volgens Dijk.

Voorgestelde maatregelen

Hoewel geen echte visie, presenteert Agema wel een pakket aan maatregelen die de uitwassen van marktwerking moeten corrigeren en de beschikbaarheid, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg moeten waarborgen. Daarbij geeft zij een historische analyse – teruggaand tot maar liefst 1941 – van het zorgstelsel en de groeiende rol van marktwerking hierbinnen. Wij zullen ons echter focussen op de maatregelen die Agema voorstelt om marktwerking in het heden, waar nodig, te beteugelen.

Stelselwijzigingen?
Het meest opmerkelijke voorstel is de instelling van een staatscommissie naar aanleiding van een aangenomen Kamermotie (pdf). Deze staatscommissie zal de toekomstbestendigheid van het zorgstelsel onderzoeken, met name in het licht van beschikbaarheidsuitdagingen door de groeiende kloof tussen zorgvraag en -aanbod. Dit laatste wordt met name geweten aan de vergrijzing en de daarmee gepaard gaande toename van co- en multimorbiditeit.

De staatscommissie gaat onderzoeken hoe de verschillende zorgwetten in Nederland beter op elkaar kunnen worden afgestemd. Agema staat open voor het samenvoegen van zorgwetten als dit leidt tot kostenbesparing of efficiëntiewinst. Dit staat in schril contrast met de kabinetsreactie op de rapporten van het Centraal Planbureau (CPB) en de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) in januari. Het kabinet besloot daarin het huidige ‘hybride’ zorgstelsel, waarin marktwerking en regulering samenvloeien onder verschillende zorgwetten, te behouden en geadviseerde stelselwijzigingen af te wijzen.

Daarnaast zet Agema in op arbitrage tussen zorgwetten. Dit moet de samenwerking tussen verschillende zorgdomeinen verbeteren, opdat patiënten sneller de juiste zorg krijgen en een effectievere inzet van schaarse zorgmedewerkers ontstaat. Dit plan presenteerde Agema voor het eerst in juni 2024. Een meer concrete uitwerking zal volgen in het Aanvullende Zorg- en Welzijnsakkoord (AZWA).

Halvering eigen risico
Om gelijke toegang tot zorg te waarborgen, halveert Agema per 2027 het eigen risico. Zij beseft echter dat dit leidt tot een groter aantal doorverwijzingen naar de tweede lijn. Daardoor zullen, gezien de personele schaarste, ook de wachtlijsten toenemen. Om die reden wil Agema toewerken naar een verbeterde triage in de tweede lijn, waarbij deze triage voornamelijk wordt gebaseerd op medische urgentie. Patiënten met de meest dringende zorgvraag worden dan het eerst van de wachtlijst gehaald.

Gelijkgerichte inkoop door verzekeraars
Er worden afspraken gemaakt over regionale samenwerking in de eerstelijnszorg, waarbij gelijkgerichtheid vooropstaat. Mededinging blijft weliswaar belangrijk, maar samenwerking tussen zorgaanbieders en -verzekeraars wordt gestimuleerd zolang dit aantoonbaar in het belang van de patiënt is. Zorgverzekeraars kopen regionaal in en de ACM gaat meedenken hoe afspraken over regionale samenwerking kunnen worden ingepast in bestaande mededingingswetgeving.

Inperking van de macht van verzekeraars
De rol van de zorgverzekeraars wordt begrensd, bijvoorbeeld door het intrekken van het wetsvoorstel voor de Wet bevorderen zorgcontractering. Dit voorstel dreigde de onderhandelingspositie van zorgaanbieders te verzwakken door lagere tarieven in te stellen voor niet-gecontracteerde zorg. Bovendien had het zorgverzekeraars ertoe kunnen aanzetten om juist minder contracten af te sluiten, terwijl zorgcontractering een belangrijk middel is om passende zorg te bevorderen. Tevens zouden lagere tarieven leiden tot een verhoogde eigen bijdrage van patiënten.

Daarnaast wil Agema de inzet van machtigingen door zorgverzekeraars verminderen. Met deze machtigingen bepalen verzekeraars, voor sommige zorg uit de Zvw, welke zorg wel en niet wordt vergoed. Door de inzet van machtigingen te beperken krijgen verzekeraars minder invloed. Bijkomend effect is vermindering van de administratieve lasten ten gevolge van dergelijke vergoedingsaanvragen en toename van autonomie bij de zorgverlener (en de patiënt). Agema geeft in haar brief nog geen concrete uitwerking van dit plan.

Toegankelijke eerstelijnszorg dichtbij huis
Agema wil de toegankelijkheid van de zorg dichtbij huis versterken. Opdat iedereen in 2028 een vaste huisarts heeft wil zij het onder meer aantrekkelijker maken om een huisartsenpraktijk over te nemen, of te starten. Daarnaast stimuleert ze hechte wijkverbanden en regionale samenwerkingsverbanden in de eerstelijnszorg. Ook werkt ze aan een beter inzicht in wachtlijsten en een gelijker speelveld in de zorgsector, zodat alle zorgpartijen bijdragen aan de oplossing van tekorten en toegankelijkheidsproblemen. Dergelijke afspraken worden, tot en met 2028, verder uitgewerkt in het AZWA.

Acute ziekenhuiszorg uit de marktwerking
In de ziekenhuiszorg neemt Agema wel stappen die direct de marktwerking in de zorg treffen, met name in de acute zorg. Specifiek in de spoedeisende hulp (SEH), acute verloskunde (AV) en intensive care (IC) wil de minister de marktwerking fors beperken, omdat snelle beschikbaarheid hier centraal zou moeten staan. Ze ziet dat marktwerking heeft geleid tot versnippering, tekorten en regionale ongelijkheden. Dit is vooral zichtbaar bij de sluiting van acute zorgvoorzieningen vanwege financiële redenen, terwijl de zorgvraag blijft bestaan.

De minister werkt aan afspraken over concentratie en spreiding van acute zorgvoorzieningen en gaat over tot het invoeren van budgetbekostiging voor de SEH, AV en IC. Voor de SEH maakte zij onlangs bekend zich te richten op invoering van budgetbekostiging per 2027, hoewel betrokken ziekenhuisorganisaties dit scenario onrealistisch achten. Over budgetbekostiging voor de IC voert de minister momenteel nog gesprekken met de NZa. Tevens zoekt de Agema nog naar een alternatief voor de 45-minuten norm, waarschijnlijk om het omvallen van acute zorglocaties te voorkomen. De minister geeft hierover echter geen verdere duidelijkheid.

Meerjarige financiële afspraken
In algemene zin wil Agema de financiële zekerheid van ziekenhuizen, maar ook het bredere zorglandschap, vergroten via meerjarige afspraken tussen zorgaanbieders en -verzekeraars. Dankzij meerjarige (inhoudelijke en financiële) afspraken kunnen zorgaanbieders hun zorg efficiënter organiseren en innovaties doorvoeren. Dit is essentieel voor de transitie naar passende zorg. Als de hiertoe benodigde samenwerking tussen zorgverzekeraars en -aanbieders onvoldoende tot stand komt, overweegt Agema in te grijpen.

Een gelijk speelveld binnen het zorglandschap
De minister wil een gelijk speelveld bevorderen in het zorglandschap. Om dit te bereiken maakt zij afspraken met zorgverzekeraars, grote en kleine ziekenhuizen en zelfstandig behandelcentra (zbc’s). Voorkomen zal moeten worden dat zbc’s veel ziekenhuispersoneel aantrekken door gunstiger arbeidsvoorwaarden en -omstandigheden. Ook moeten zbc’s actief samenwerken met ziekenhuizen om zo goed mogelijk tegemoet te komen aan de (regionale) zorgvraag. Er zijn signalen dat sommige zbc’s dergelijke samenwerking uit de weg gaan en zich puur richten op hun eigen winstbejag.

Winstuitkeringen
Agema hoopt de scherpe randjes van winstuitkeringen uit de zorg te halen. Zij zet niet in op een verbod van private equity, maar wil via de Wet integere bedrijfsvoering in de zorg (Wibz) excessieve winstuitkeringen verbieden. De NZa krijgt daarvoor een handhavende taak, die het echter niet denkt te kunnen vervullen. Daarnaast scherpt de minister de zorgspecifieke fusietoets aan, waardoor de NZa fusies ook op zorginhoudelijke gronden kan toetsen.

Crisisparaatheid
Tot slot besteedt Agema aandacht aan de spanning tussen crisisparaatheid en marktwerking. Juist marktwerking staat de opbouw van voorraden in de weg en dit leidt tot onvoldoende crisisparaatheid. Daarom wordt een nieuwe aanpak ontwikkeld waarbij, in samenwerking met de markt, strategische voorraden worden aangehouden. Daarnaast is er € 20 tot 30 miljoen extra inzetbaar om de beschikbaarheid van geneesmiddelen te verbeteren, onder meer door extra voorraden aan te leggen voor kritieke geneesmiddelen.

Uitkijken naar het AZWA

Hoewel minister Agema met haar voorgestelde maatregelen onder meer stappen zet om de marktwerking in de zorg enigszins bij te sturen, blijven er nog veel punten waarvoor verdere afspraken nodig zijn. De exacte uitwerking van maatregelen zoals budgetbekostiging, meerjarige financiële afspraken en het bevorderen van een evenwichtig zorglandschap inclusief de positie van zbc’s, vereist nog nadere invulling. Het is daarom vooral uitkijken naar de inhoud van het AZWA, waarin deze vraagstukken verder worden uitgewerkt en duidelijk moet worden welke structurele veranderingen daadwerkelijk gaan worden.