De toekomst van het medisch-wetenschappelijk onderzoek in Nederland

De toetsing van medisch-wetenschappelijk onderzoek in Nederland

De vierde evaluatie van de Wet WMO, gepubliceerd (pdf) in oktober 2023, behandelt de goedkeuringsprocessen van WMO-plichtig onderzoek in Nederland. Dit onderzoek mag alleen plaatsvinden na goedkeuring door de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO) of een van de dertien decentraal georganiseerde Medisch-Ethische Toetsingscommissies (METC‘s), die meestal verbonden zijn aan universitaire instellingen. Volgens de WMO is onderzoek WMO-plichtig als het medisch-wetenschappelijk is en als deelnemers worden onderworpen aan handelingen of gedragswijzen.

De toetsing van medisch-wetenschappelijk onderzoek in Nederland is uniek om verschillende redenen. De integrale beoordeling van medische en ethische aspecten binnen METC’s is internationaal ongebruikelijk. Bovendien wordt in de meeste Europese landen de beoordeling uitgevoerd door zowel een centrale als een lokale commissie, terwijl Nederland zich beperkt tot één van beide. Ook de zelfstandigheid van de CCMO ten opzichte van het CBG is opvallend, aangezien in veel andere landen de beoordeling van zowel geneesmiddelen als medisch onderzoek door dezelfde instantie gebeurt.

De impact van Europese wetgeving (CTR, MDR en IVDR)

In de afgelopen jaren zijn drie belangrijke Europese richtlijnen ingevoerd: de Clinical Trial Regulation (CTR), Medical Device Regulation (MDR) en In-Vitro Diagnostics regulation (IVDR). Deze richtlijnen hebben als doel de toetsing van medisch-wetenschappelijk onderzoek binnen de EU te harmoniseren en te versnellen. Sinds de wetswijziging op 31 januari 2022 verwijst de WMO naar deze richtlijnen, waardoor de toetsing van onderzoek met geneesmiddelen en medische hulpmiddelen nu plaatsvindt op basis van de Europese wetgeving. Dit heeft de reikwijdte van de WMO aanzienlijk verkleind en vereist van toetsers en indieners kennis van de Europese richtlijnen.

Het rapport bespreekt uitgebreid de impact van deze Europese wetgeving. Zo zijn toetsingsprocessen gecompliceerder geworden, wat het voor de CCMO en METC’s moeilijk maakt om de benodigde juridische expertise te verzamelen. Ook zijn er zorgen over het gebrek aan integrale toetsing via de CTR, waarbij ethische aspecten mogelijk onderbelicht raken. Daarnaast klagen onderzoekers en toetsers over de rigide werking van het Clinical Trials Information System (CTIS), het nieuwe digitale indieningssysteem voor de CTR, en over technische problemen die de procedure bemoeilijken. Ook de EFPIA en de VIG hebben aangegeven dat de invoering van de CTR en CTIS heeft geleid tot een afname van het aantal klinische trials in Europa.

In de kabinetsreactie (pdf) wordt bezorgdheid geuit over de stilzwijgende goedkeuring van onderzoeksvoorstellen als de beoordelingsperiode verloopt. Specifiek gaat het om de inhoudelijke beoordeling van onderzoeksvoorstellen, waarbij de lidstaten nog substantiële wijzigingen kunnen aandragen. Wanneer dit niet binnen de gestelde termijn gebeurt wordt het oordeel van de rapporterende lidstaat, die de beoordeling leidt, overgenomen door de lidstaat die niet heeft gereageerd. Deze gang van zaken kan volgens het kabinet risico’s voor onderzoeksdeelnemers opleveren, vooral gezien de kortere beoordelingstermijnen en de toegenomen administratieve lasten.

Het kabinet werkt ondertussen aan het verbeteren van de scholing voor onderzoekers en leden van de CCMO/METC’s over de samenloop van de WMO en Europese richtlijnen. De CCMO heeft een onderzoekscoördinator aangesteld, en de Dutch Clinical Research Foundation (DCRF) ondersteunt het kennisaanbod op dit gebied. Ook wordt gepleit voor een nauwere samenwerking tussen de METC‘s, bijvoorbeeld door een gezamenlijk ICT- en kwaliteitsmanagementsysteem in te voeren, wat kan bijdragen aan meer voorspelbare oordeelsvorming en een betere inhoudelijke kwaliteit van de beoordelingen.

De bescherming van onderzoeksdeelnemers

Het rapport beschrijft, op basis van de eerste evaluatie van de WMO, vijf vereisten waaraan de informatievoorziening aan onderzoeksdeelnemers moet voldoen om te kunnen spreken van ‘informed consent’. Proefpersonen informatieformulieren (PIF), die sinds april 2019 worden gebaseerd op de template van de DCRF, moeten voldoen aan:

• Het gebruik van begrijpelijke taal;
• Het hebben van een kernachtige boodschap en het zorgen voor aanvullende informatievoorziening, indien de deelnemer dit wenselijk acht; 
• Het betrekken van patiëntvertegenwoordigers bij het opstellen van informatie;
• Het bieden van gefaseerde en herhaalde informatie;
• Het rekening houden met verschillen tussen patiënten/onderzoeksdeelnemers.

Het rapport constateert dat PIFs vaak niet voldoen aan de vereisten, vooral op het gebied van leesbaarheid en lengte. Dit wordt deels veroorzaakt doordat PIFs ook juridische en verzekeringstechnische documenten zijn, en vaak medisch jargon bevatten. Dit roept de vraag op of de eis van ‘informed consent’ (geïnformeerde toestemming) daadwerkelijk wordt nageleefd. Daarnaast stelt het rapport voor om over te stappen naar een ‘no fault’ compensatiesysteem voor proefpersonenverzekeringen, waarbij proefpersonen geen schuld van de onderzoeker(s) hoeven aan te tonen om in aanmerking te komen voor compensatie bij (onvoorziene) negatieve gevolgen van deelname.

Het kabinet is echter van mening dat een dergelijk systeem al bestaat en ziet geen reden om de verzekering van onderzoeksdeelnemers aan te passen. Alternatieve systemen zouden volgens het kabinet dezelfde uitsluitingsgronden bevatten als het huidige systeem, waardoor de bescherming van deelnemers niet zou verbeteren. Ook wordt de suggestie voor één aanspreekpunt voor schadeclaims afgewezen aangezien de verantwoordelijkheid bij de hoofdonderzoeker, en in het verlengde daarvan, het onderzoeksinstituut ligt. Wel erkent het kabinet de zorgen over de begrijpelijkheid van de PIFs en meldt dat de CCMO, samen met een projectgroep, werkt aan een meer toegankelijke versie.

Herstructurering en versterking van de CCMO en METC’s

Huidige situatie voor de CCMO en METC‘s

De CCMO is een zelfstandig bestuursorgaan (zbo) en valt niet onder het gezag van een minister. Het heeft publiekrechtelijke bevoegdheden en heeft als belangrijkste taken:

• Het toetsen van bepaalde onderzoeksprotocollen;
• De erkenning van METC’s en het toezicht op hun werkzaamheden;
• Opstellen van de CCMO-richtlijnen; 
• Administratieve beroepsinstantie voor negatieve beoordelingen door METC‘s. 

Verder is de CCMO de bevoegde instantie voor geneesmiddelenonderzoek uitgevoerd door erkende METC‘s. 

Met de invoering van Europese richtlijnen is de rol van de CCMO uitgebreid met de volgende taken:

• Communicatie of Nederland wil optreden als coördinerende of rapporterende lidstaat voor onderzoek dat binnen de Europese richtlijnen valt;
• Beheren van de toegang tot het digitale EU-portaal en de daaraan gekoppelde EU-databank voor onderzoeksvoorstellen;
• Communicatie over de beoordeling van aanvraagdossiers en eventuele toewijzing aan METC‘s;
• Administratieve ondersteuning aan METC’s bij de beoordeling van multinationale geneesmiddelenstudies en wetenschappelijk onderzoek met medische hulpmiddelen.

Vernieuwd Organisatie- en Formatieplan voor het ministerie van VWS
Het kabinet ontwikkelt, op aanbeveling van het rapport, een vernieuwd Organisatie- en Formatieplan voor het ministerie van VWS. Dit moet voorzien in een passende structurele bijdrage van dit ministerie aan de CCMO, gezien de voornoemde uitbreiding van het takenpakket. Verder is het kabinet bereid de waarnemersrol van het ministerie van VWS bij CCMO-vergaderingen te schrappen, aangezien deze niet goed past bij de onafhankelijkheid van de CCMO als zbo.

Daarnaast evalueert het kabinet of gespecialiseerde METC’s in de toekomst sommige taken van de CCMO kunnen overnemen. Ook wordt gekeken of zowel de CCMO als METC’s meer expertise nodig hebben op het gebied van nieuwe technologieën en AI. 
Het kabinet erkent de ongemakkelijke dubbelrol van de CCMO in het ondersteunen van en toezien op de METC‘s. Het rapport adviseert om het toezicht over te dragen aan de IGJ. Het ministerie van VWS bespreekt momenteel met de CCMO, NVMETC en de IGJ hoe dit toezicht opnieuw te structureren.

Verder maakt het kabinet, net als de Europese Commissie, zich zorgen over mogelijke belangenverstrengeling bij de METC‘s, aangezien zij financieel afhankelijk zijn van de onderzoeksinstellingen die ze controleren. Daarmee verhoudt de Nederlandse opzet van decentrale toetsing zich moeizaam tot de door de CTR vereiste onafhankelijke beoordeling van onderzoeksvoorstellen. Deze zorg, samen met andere problemen rondom de financiering van de METC‘s, zal worden meegenomen in de herinrichting van het toezicht binnen de WMO. Om die reden wordt er voorlopig geen beslissing genomen over de financiering van de METC‘s.

Toetsingssysteem voor zowel WMO– als niet-WMO-plichtig onderzoek?

Om de WMO toekomstbestendiger te maken stellen de onderzoekers voor de reikwijdte uit te breiden. Onderzoek dat momenteel niet WMO-plichtig is, zoals biobankonderzoek en data-analyses, kan dan worden geïntegreerd in de bestaande wettelijke regelingen. Dit type onderzoek wordt nu door aparte commissies beoordeeld, los van de CCMO. De auteurs van het rapport pleiten voor een centrale toetsing en eenduidige kaders voor dergelijk onderzoek. Daarnaast wordt de invoering van proportionele toetsing aanbevolen, waarbij de beoordeling is gebaseerd op de risico’s en de belangen van proefpersonen, voor zowel WMO– als niet-WMO-plichtig onderzoek.

Het kabinet wijst proportionele toetsing echter af voor WMO-plichtig onderzoek, omdat de Europese richtlijnen reeds voorzien in de vereisten voor toetsing. Voor niet-WMO-plichtig onderzoek is het kabinet wel bereid deze aanpak in te voeren. Dit is volgens het kabinet echter al gerealiseerd in het programma ‘Regeldruk onderzoek’, waaruit in januari 2024 het ‘Toetsingskader medisch-wetenschappelijk niet-WMO-plichtig onderzoek’ (pdf) is voortgekomen. Om die reden ziet het kabinet geen meerwaarde om niet-WMO plichtig onderzoek ook nog eens te integreren in de WMO. Andere reden is de vrees dat dit zou leiden tot overbelasting van het toetsingssysteem.

Met het oog op de balans tussen de belangen van onderzoeksdeelnemers en de samenleving werkt het kabinet, samen met de CCMO, NVMETC en andere stakeholders, aan een advies over de inrichting van het toetsingssysteem. Tot slot onderschrijft het kabinet het belang van een thematische evaluatie van de CCMO en zal het elke vijf jaar een evaluatie van medisch-wetenschappelijk onderzoek verrichten. Het laatste dient ter vervanging van de eigenstandige wetsevaluatie van de WMO. De eerste evaluatie is gepland voor 2028/2029.

Klaar voor de Toekomst?

De ontwikkelingen rondom de WMO, de CCMO en de Europese richtlijnen zullen de komende jaren onvermijdelijk blijven doorwerken in de toetsing van medisch-wetenschappelijk onderzoek in Nederland. Het kabinet, de CCMO, en andere betrokkenen werken gezamenlijk aan een meer efficiënte, transparante en toekomstbestendige inrichting van het toetsingssysteem, met oog voor de belangen van zowel onderzoekers als proefpersonen. De balans tussen wetenschappelijke vooruitgang en de bescherming van deelnemers zal daarbij centraal blijven. De geplande evaluaties en het streven naar betere samenwerking tussen de METC’s en de CCMO bieden de mogelijkheid om het systeem te verfijnen en aan te passen aan de uitdagingen van morgen, binnen de door de Europese richtlijnen gestelde kaders.