Commissiedebat IZA: Een cruiseschip dat in de haven dobbert?

De stand van zaken

Het commissiedebat IZA vond plaats naar aanleiding van de mid-term review in juni 2024. Deze is opgevolgd door een Voortgangsrapportage (pdf), die is bijgevoegd bij de over stand van zaken Integraal Zorgakkoord’ (pdf) van 28 november jl. Ook vond er een dag eerder een technische briefing plaats over de IZA-monitor, die de geboekte progressie in de uitvoering van het IZA meet. De IZA-monitor bestaat uit een aantal deelmonitoren, waarvan voor de eerste twee inmiddels een 0-meting beschikbaar (pdf) is:

• Passende zorg als norm (ZIN)
• Naar meer regionale samenwerking (RIVM)
• Beweging naar meer hybride zorg (RIVM)
• Beweging naar een sterkere eerste lijn (Nivel)
• Concentratie & spreiding MSZ (NZa)

De degens gekruist over het IZA

In de eerste termijn van het commissiedebat botsten de Kamerleden van oppositie- en coalitiepartijen veelvuldig. Zo kon de extraparlementaire acrobatiek van Kamerlid Claassen (PVV) op weinig waardering rekenen bij de oppositie. In navolging van Kamerlid Agema schilderde hij het IZA af als een “papieren tijger die leidt tot trage overlegvormen en bezuinigingen.” Desondanks wilde Claassen huidig minister Agema de tijd gunnen om “de zeilen bij te zetten,” met de vermelding dat de huidige zeilen niet voldoende zijn.

Kamerlid Krul (CDA) was zo creatief om, gegeven de fascinatie van de minister voor AI, aan ChatGPT om een probleemschets te vragen omtrent de uitvoering van het IZA. Hij kreeg het volgende metaforische en treffende antwoord: “Het IZA lijkt op een cruiseschip dat nergens heen gaat. Iedereen is blij dat ze een plekje aan boord hebben bemachtigd, maar niemand heeft door dat het schip al jaren in de haven dobbert. Iedereen zit aan een grote tafel, waardoor niemand zich geroepen voelt om naar het roer te gaan.”

De rol van gemeenten

Veel Kamerleden uitten hun zorgen over de bekostiging van gemeenten. Onlangs heeft de VNG het IZA verlaten. Volgens de aangenomen resolutie vloeide deze beslissing voort uit een onvoldoende gelijkwaardige positie aan de onderhandelingstafel en vanwege een tekort aan financiële middelen. 

Zo wenst de NVG ook voor 2023 en 2024 een compensatie voor de meerkosten die voortvloeien uit het abonnementstarief in de wmo. Daarnaast ontbreekt structurele bekostiging vanuit de Rijksoverheid. Hierbij gaat het om het zogenaamde ‘ravijnjaar’ 2026, waarbij gemeenten tussen het oude en nieuwe financiële systeem vallen. Ook willen gemeenten compensatie voor de bekostiging van het takenpakket op het gebied van preventie en gezondheidsbeleid. Vanwege die taken spelen gemeenten een cruciale rol in het dempen van de toekomstige zorgvraag. 

De Kamerleden Paulusma (D66) en Dobbe (SP) hekelden dan ook de kabinetsbezuinigingen op gemeentelijke preventie. Met de medewerking en inzet van gemeenten kan de toekomstige zorgvraag zo veel mogelijk worden opgevangen in het sociaal domein en/of de eerste lijn. Ook dit is een doelstelling van het IZA, die de minister volgens Paulusma onvoldoende aandacht geeft. Omwille van de cruciale verantwoordelijkheden die gemeenten moeten vervullen, pleitte Bushoff (PvdA-GL) ervoor de VNG tegemoet te komen in haar eisen. 

Staatssecretaris Karremans – onder wiens portefeuille deze problematiek valt – kon op dit punt echter geen toezeggingen doen vanwege de lopende gesprekken tussen het ministerie van VWS en de VNG. Ook kon hij niet vooruitlopen op het effect dat het opstappen van de VNG kan hebben op de middels een addendum vrijgestelde transformatiemiddelen voor het sociaal domein. Wel wees hij de Kamer op een met deze middelen geboekt succes, namelijk het regionale project MooiMaasVallei.

De voortgang van het IZA

Meerdere Kamerleden vonden dat de voortgang van het IZA te traag is, daar er nog weinig concrete resultaten te zien zijn. Tevens beklaagden zij zich over de “administratieve rompslomp”, wat betreft de aanvraag van transformatiemiddelen. Agema gaf aan dat de voortgang van het IZA inderdaad traag verloopt, maar dat dit tot de aard van het proces behoort. Samenwerking tussen alle veldpartijen, waarin juist de kracht van het IZA schuilt, vereist tijd. Pas als dit framework eenmaal staat, kunnen resultaten worden bereikt.

Tot nu toe is slechts € 70 miljoen van de vrijgestelde € 2,8 miljard ingezet voor transformatieplannen in het kader van het IZA. Momenteel zijn er 115 van de in totaal 196 goedgekeurde transformatieplannen in uitwerking. Daarnaast moeten de 400 afspraken waaruit het IZA bestaat nog verder worden geconcretiseerd. Dit zal gebeuren in het aanvullend zorg- en welzijnsakkoord, waarbij de minister tevens aandacht zal hebben voor vermindering van bureaucratie. De Kamer wordt hierover begin 2025 nader geïnformeerd.

Daarnaast bestond ontevredenheid over het vermogen van de Kamer om de voortgang van het IZA te monitoren. Zo stelde Judith Tielen (VVD) dat de transparantie een meer verplichtend karakter moet krijgen, zowel op nationaal- als op verzekerdenniveau. Daarbij moet inzicht worden verkregen in gezondheidsverschillen- en vaardigheden, wachttijden en de betaalbaarheid van de zorg. Dit laatste betreft onder meer de stapeling van eigen betalingen voor verzekerden, zowel via de zorgpremie als de premie volksverzekeringen, het eigen risico en eigen bijdrages. 

Ook de kwaliteit van de zorg moet beter inzichtelijk worden gemaakt, zo stelden Krul en Tielen. Hierbij werd verwezen naar het promotieonderzoek van Dr. Schepens. Hieruit bleek dat er grote verschillen in uitkomsten bestaan tussen Nederlandse ziekenhuizen bij prostaatkankeroperaties, wat betreft het ontstaan van urine-incontinentie. De minister zegde toe de Kamer een stappenplan ter vergroting van transparantie te sturen, waarbij ook een kwaliteitsregister wordt meegenomen.

De toegankelijkheid van de zorg

Wat betreft de toegankelijkheid van de zorg, herinnerde Kamerlid Claassen zijn partijgenoot Agema meermaals aan haar belofte om streekziekenhuizen open te houden. Hij maakte zich zorgen over het feit dat de minister de sluiting van de SEH, IC en acute verloskunde in het Zuyderland ziekenhuis te Heerlen niet heeft kunnen voorkomen. Kamerlid Dobbe vreest bovendien dat dit scenario zich gaat herhalen bij het Spaarne Gasthuis, waarbij de vestiging in Haarlem-Noord afgestoten lijkt te gaan worden.

Agema stelde trots dat zij als eerste minister de marktwerking in de zorg wil terugdringen. Zo wil zij budgetbekostiging inzetten om zo veel mogelijk SEH-, IC- en acute verloskundelocaties open te houden. De NZa heeft, op verzoek van de minister impactanalyses geleverd waarin budgetbekostiging voor de SEH en acute verloskunde wordt onderzocht. Voor de IC moet dit nog gebeuren. Vanuit deze impactanalyses wil de minister doorschakelen naar een uitvoeringstoets. 

Als alles meezit, kan er begin 2026 budgetbekostiging worden toegepast voor de spoedeisende hulp en de acute verloskunde. De minister heeft beloofd de Kamer op de hoogte te houden met een resultaatbrief van de impactanalyse en de uitvoeringstoets van de NZa. Ook zal zij begin 2025 haar visie op marktwerking de Kamer doen toekomen en zal zij reageren op de situatie bij het Spaarne Gasthuis. Dit streven van de minister stelde echter niet alle Kamerleden tevreden. 

Zo was Claassen van mening dat Agema “jenga” speelde met de streekziekenhuizen. Budgetbekostiging zal immers tot hogere wachttijden leiden voor laagcomplexe zorg, en hierdoor zullen zbc’s “als paddenstoelen uit de grond schieten”. Deze bieden vervolgens gunstigere arbeidsvoorwaarden, waardoor de arbeidsmarktproblematiek in streekziekenhuizen toeneemt. De sluiting van SEH-, IC- en acute verloskundelocaties vloeit vaak voort uit het streven om schaars personeel zo effectief mogelijk in te zetten. Dobbe vroeg zich daarom af of de minister wel genoeg deed om de loonkloof tussen de zorg en andere sectoren te dichten.

De minister gaf aan de juiste balans te zoeken tussen concentratie en spreiding. Hierbij wil zij inzetten op concentratie van hoogcomplexe zorg, zoals afgesproken in het IZA. Dit is nodig om de kwaliteit te garanderen, en vanwege de personele schaarste. In dat licht heeft het NZa inzage verschaft in de volumes van hoogcomplexe oncologische en vaatchirurgische ingrepen, en waar deze plaatsvinden. In combinatie hiermee wil Agema inzetten op spreiding van laagcomplexe zorg ten behoeve van de toegankelijkheid. Hierbij kan het voor patiënten ook gaan om het ontvangen van nazorg dichtbij huis. 

Tielen constateerde echter dat de doelen voor concentratie in het IZA al meer concreet uitgewerkt zijn dan die voor spreiding. Agema erkende dit, en gaf aan hierover ook signalen uit het veld te hebben ontvangen. Zij gaat daarom de doelstellingen voor spreiding nader uiteenzetten in het aanvullend zorg- en welzijnsakkoord.

Wie voert de regie?

Ten slotte werd de minister een gebrek aan regie over de uitvoering van het IZA verweten. Zo stelde Paulusma dat het illustratief is dat het kabinet is “overvallen” door het vertrek van de VNG, en dat de minister vervolgens staatssecretaris Karremans in de Kamer “de kastanjes uit het vuur laat halen”. Ook vroeg Krul de minister meer regie te nemen, vooral om handen en voeten te geven aan het advies van de NZa en het ZIN om sectoroverstijgende betaaltitels te introduceren.

Via sectoroverstijgende betaaltitels kan gezamenlijk geleverde zorg worden bekostigd. Door hierop te sturen, zou de minister dus effectievere samenwerking kunnen afdwingen tussen veldpartijen. Dit zou het integrale karakter van het IZA ten goede komen. Bij de huidige bekostiging op basis van volume kan samenwerking daarentegen leiden tot inkomstendelving. De minister heeft toegezegd de Kamer nader te informeren over sectoroverstijgende prestatienormen in het voorjaar van 2025.

Op koers of stuurloos?

Het commissiedebat over het IZA heeft de zorgen van Kamerleden blootgelegd over de uitvoering van het akkoord en de rol van de minister van VWS. De trage voortgang, de onvoldoende concrete afspraken, de onzekerheid rondom de financiering van gemeenten, de tekortschietende transparantie in de monitors, en de twijfels over de procesregie tonen aan dat het IZA voor aanzienlijke uitdagingen staat. 

Hoewel de minister zich vastberaden toont, blijven veel vragen onbeantwoord. Het is duidelijk er nog veel werk is vereist om de transitie naar passende zorg te realiseren. De Kamer zal de minister nauwlettend blijven volgen, en begin 2025 wordt een cruciaal moment voor het aandragen verdere verduidelijking van de regie en het beleid rondom de zorgtransformatie. Ook de nadere concretisering van het IZA in het zorg- en welzijnsakkoord wordt met smart afgewacht.