Meer zicht op “Investeringsmodel voor preventie”, maar uitgaven dalen de komende jaren …

Uitgaven voor preventie dalen de komende jaren

De Kamerbrief (pdf) laat allereerst zien dat de totale uitgaven aan preventie dalen van € 1,81 miljard in 2024 naar € 975 miljoen in 2029. 

Belangrijke oorzaken van deze daling zijn:

• Het wegvallen van incidentele uitgaven, zoals Covid-19 vaccinatieprogramma’s (€ 290 miljoen in 2024);
• Een structurele bezuiniging van € 300 miljoen op pandemische paraatheid vanaf 2026;
• Een korting van 10% op specifieke uitkeringen (SPUKs) vanaf 2026, met een structurele besparing van € 43 miljoen vanaf 2027.

Aangetekend moet worden dat het erg ingewikkeld is om exact te bepalen wat allemaal onder preventie valt. Bovendien zit de begroting van VWS niet zo in elkaar dat uitgaven aan preventie apart zijn gelabeld. Die eruit lichten valt dan ook niet mee. Feit is wel dat er flink op wordt bezuinigd wat dan ook tot veel kritiek van de oppositie leidde bij de behandeling van de VWS-begroting in de Kamer. 

Adviezen Technische Werkgroep

Hoe je als maatschappij moet aankijken tegen kosten van preventie is nog niet zo simpel. Eerder waren er bijvoorbeeld berichten dat de zorgkosten stijgen als meer Nederlanders gaan bewegen of minder roken. Als gevolg daarvan worden zij immers ouder en gebruiken dan over hun hele leven meer zorg. Zo’n voorbeeld laat zien dat het maar zeer de vraag is of je kosten van preventie vooral moet relateren aan het effect op zorgkosten. 

Lastig is dat er nu geen vaste structuur is om preventie te toetsen en vervolgens te bekostigen. Voor iedere nieuwe preventieve maatregel moet in feite ad hoc financiering worden gevonden. Een voorbeeld is de opname van het RSV-vaccin in het Rijksvaccinatieprogramma.

Kortom, besluitvorming over opname van preventieve gezondheidsmaatregelen, in welke vorm dan ook, is ingewikkeld en kost veel doorlooptijd. Tegen die achtergrond is door het vorige kabinet een advies gevraagd over kosten en baten van preventie aan een Technische Werkgroep. Eind vorig jaar leverde die werkgroep het rapport ‘Preventie op waarde schatten’ (pdf) op. De kern van dat advies is om preventie hetzelfde te behandelen als ieder ander beleid dat gericht is op gezondheid.

Gebruik de QALY en hanteer één QALY-waarde 

Concreet luidde het advies om de QALY (quality adjusted life year) te gebruiken en niet te veel uit te gaan van RCT’s (randomized controlled trials) omdat die vaak niet passen bij preventie. Beter is om voor ieder soort preventie te zoeken naar een passende bewijslast. 

De Technische Werkgroep keek ook naar de hoogte van de QALY en daar wordt het al gelijk interessant vanuit een breder perspectief. De conclusie is namelijk dat de gehanteerde QALY-bedragen bij het ZIN geen heel stevige empirische basis hebben. Ook is het beoordelingskader alweer vijf jaar oud. 

Het advies is om één QALY-waarde te hanteren voor het kwantificeren van de kosten en baten van al het beleid waarbij gezondheid het doel is, dus zowel voor curatie als preventie. Ook als gezondheid niet het enige doel is van het betreffende beleid. Welke waarde dit dan zou moeten zijn is een lastiger vraagstuk. Uit wetenschappelijke literatuur volgt niet zomaar een beslissend antwoord. De Technische Werkgroep adviseert daarom om een breed gedragen werkgroep van deskundigen hiernaar te laten kijken. In de tussentijd zou het veld geholpen zijn met een voorlopige waarde van € 50.000 per QALY voor preventie. Dit bedrag valt in het midden van de waarden die in wetenschappelijke literatuur worden gevonden.

Betrek wegingscriteria bij de besluitvorming (niet in berekening QALY)

De werkgroep adviseert verder om wegingscriteria, zoals impact op sociaaleconomische gezondheidsverschillen, niet in de berekening van de QALY te stoppen maar bij de besluitvorming te betrekken. Dat is een andere benadering dan hoe het Zorginstituut dat nu bijvoorbeeld doet met ziektelast. Die zit namelijk wel in de berekening van de QALY verwerkt. 

Kijk met brede(re) blik naar baten van preventie 

Een ander belangrijk punt in het advies van de werkgroep betreft de aanbeveling om met een brede blik te kijken naar baten van preventie. Zowel baten op langere termijn als baten die buiten de VWS-begroting vallen, maar ook zelfs baten die buiten de gehele rijksbegroting vallen. 

Bij het inzetten van preventie spelen vaak bredere overwegingen een rol dan bij curatieve zorg, overwegingen zoals het verkleinen van sociaaleconomische gezondheidsverschillen of het beschermen van kwetsbare groepen. Deze overwegingen spelen vaker een rol bij preventie dan bij curatie omdat veel preventie zich leent om naast gezondheid ook andere maatschappelijke doelen te bereiken. De werkgroep vindt het van belang dat beleidsmakers dit soort bredere overwegingen meewegen in de besluitvorming als criterium náást kosteneffectiviteit.

Een van de concrete uitdagingen is dan ook om baten op het gebied van welzijn te kunnen kwantificeren. Het advies is om een beleidsinstrumentarium te ontwikkelen waarmee periodiek de brede kosten en baten van preventie in kaart kunnen worden gebracht. Dan zou het CPB uiteindelijk bijvoorbeeld ook preventieplannen in verkiezingsprogramma’s kunnen doorrekenen.   

Voer een preventieplicht in

Het meest verstrekkende deel van het advies betreft de suggestie om, analoog aan de zorgplicht, een preventieplicht in te voeren. Dat zou een concretisering zijn van de grondwettelijke opdracht aan de overheid om zich om onze gezondheid te bekommeren en bovendien ervoor te zorgen dat er een eindverantwoordelijke is. 

Reactie van de Kamer op het advies 

Kort na het verschijnen van het advies reageerde de Kamer daar in grote lijnen positief op. Toenmalig Minister Helder deed dat in haar demissionaire rol wat voorzichtiger en liet het uitwerken van de adviezen over aan het nieuwe kabinet. Wel gaf zij, vanwege een motie van D66-Kamerleden Paulusma en Sneller, aan om te starten met de voorbereiding van het ontwikkelen van een beleidsinstrumentarium om de brede baten (dus inclusie van welzijn e.d.) van preventie te kwantificeren. 

Wat kondigt het huidige kabinet nu aan?

Investeringsmodel voor preventie

Het huidige kabinet neemt het advies van de Technische Werkgroep over om commissies in te stellen en om beleidsinstrumenten uit te werken, maar geeft er wel een eigen draai aan. 

Het kabinet kondigde, in het vlak voor Prinsjesdag gepresenteerde regeerprogramma, aan met een “investeringsmodel voor preventie” te komen. Dat model is het vertrekpunt voor het te ontwikkelen beleid. Het investeringsmodel wordt in de Kamerbrief enigszins abstract beschreven en wordt de komende periode nader uitgewerkt. Het zal in ieder geval gaan om een beleidsinstrument waarbij “kostenbesparingen, die netto over de tijd worden gerealiseerd binnen het betreffende beleidsterrein, worden gebruikt voor financiering van preventieve maatregelen”. Dit betekent dat dekking voor een uitgave gehaald kan worden uit de som van verwachte besparingen over een aantal jaren. De Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG) is positief over de ontwikkeling van dit nieuwe model, maar vraagt om betrokkenheid van de sector bij de verdere uitwerking van het model.

In het kader van het uitwerken van dit model wil het kabinet dat er een commissie komt die gaat kijken naar de referentiewaarde voor een QALY.  Zaken als welzijn zouden ook moeten worden meegenomen, maar onderzoek naar het kwantificeren hiervan zou nog in de kinderschoenen staan. Of dit als een voorbehoud moet worden opgevat is niet helemaal duidelijk…

Begin 2025 gaat de staatssecretaris een brief sturen waarin het model verder wordt uitgewerkt, inclusief tijdslijnen en implementatiestappen.

Overige maatregelen

Het kabinet wil medio 2025 een gezaghebbende commissie instellen die gaat kijken welke kosten en baten kunnen dienen als passend bewijs om effectiviteit van gezondheidsmaatregelen te onderbouwen.

Tot slot beschrijven Agema en Karremans hoe er wordt gewerkt om te komen tot instrumenten om het voorgenomen preventiebeleid door te rekenen. Om beleid effectief te ondersteunen, werkt VWS samen met het RIVM en CPB aan een instrumentarium dat de brede kosten en baten van preventie in kaart brengt. Dit instrumentarium moet inzicht bieden in directe financiële effecten, maar ook in maatschappelijke voordelen, zoals verbeterde kwaliteit van leven en hogere arbeidsparticipatie. Daarnaast wordt met beide organisaties onderzocht of zij eind 2026 een overzicht kunnen opleveren van nog niet (in Nederland) toegepaste preventiemaatregelen, vergezeld van een schatting van kosten en opbrengsten. Het idee is om dat iedere twee jaar te actualiseren. 

Wat het uitwerken van beleid betreft zegde Karremans bij de behandeling van de VWS-begroting toe om in het eerste kwartaal van 2025 te komen met een “samenhangende preventiestrategie”. 

Over het advies om een preventieplicht in te voeren wordt door de bewindslieden met geen woord gerept. 

Gevolgen voor pakketbeheer in het algemeen?

Het blijft dus nog even afwachten wat dit alles concreet gaat betekenen. Vanuit een breder perspectief is het vooral interessant of de discussie over zaken, als passend bewijs en het wegen van buiten de zorg vallende baten, gevolgen gaan hebben voor de discussie hierover bij curatieve zorg. Daar lijkt het in ieder geval wel op als je kijkt naar de kritische kanttekeningen die de Technische Werkgroep bij de huidige werkwijze van het Zorginstituut plaatst. Als er inderdaad straks wordt gekozen voor één QALY-referentiewaarde krijgt het volledige pakketbeheer hier mee te maken.