Axon-Bruggink bijeenkomst: ‘De Steen in de Vijver: hoe maken we het inkoopproces van geneesmiddelen transparanter?’

In een wereld waar de zorg steeds duurder wordt, staan de prijzen en de toegankelijkheid van geneesmiddelen onder druk. De bijeenkomst ‘De Steen in de Vijver’, bood een platform voor een gesprek over deze actuele en belangrijke thema’s. De vraag naar transparantie in het inkoopproces van geneesmiddelen was de rode draad van de discussie, die werd gemodereerd door Peter Roos als onafhankelijke expert.

Hij gooide direct ‘een steen in de vijver’ door het stellen van een prikkelende vraag aan de deelnemers: ‘Wat is de grootste barrière voor samenwerking met farmaceutische bedrijven?’. Begrippen als ‘wantrouwen’, ‘belangen’, ‘prijzen’, ‘vertrouwen’, ‘leugens’ en ‘winstmaximalisatie’ brachten de eerste rimpels in het water van de vijver aan. Deze antwoorden weerspiegelen een gevoel van onbegrip tussen de verschillende betrokken partijen. Maar hoe kunnen we die impasse doorbreken? Vier sprekers deelden hun inzichten en probeerden licht te werpen op de uitdagingen, maar ook op de mogelijkheden voor samenwerking en verbetering.

Prof. dr. Adam Cohen Afdeling Nierziekten (LUMC), Emeritus Hoogleraar Klinische Farmacologie, Universiteit Leiden

Hoofdspreker bij de bijeenkomst was Adam Cohen, die eerder dit jaar in het Financieel Dagblad kopte: “Of een geneesmiddel te duur is, valt amper te controleren.” Hij betoogde dat meer transparantie van zowel farmaceutische bedrijven als de overheid nodig is om geneesmiddelen op waarde te kunnen beoordelen. In zijn lezing ging hij dieper in op deze stelling.

Adam blikte terug op de jaren ’90, toen farmaceutische bedrijven hun prijzen fors konden verhogen zonder marktaandeel te verliezen. Dit leidde tot een explosieve groei in omzet, maar ook tot oplopende geneesmiddelenkosten voor de samenleving. Sindsdien zijn er veel processen en beleid geïmplementeerd om dit te beperken. 

Hij benadrukte dat “duur” niet hetzelfde is als “veel geld.” Wat als “veel geld” wordt ervaren, hangt immers af van iemands budget. Een geneesmiddel komt in de sluis omdat het veel kost, niet omdat het per se duur is. ”Een geneesmiddel is pas echt “duur” als het niet veel oplevert in vergelijking met wat het kost”. Hiervoor gebruikte hij de formule: D(uurte) = N(ut) – Pr(ijs). Om de waarde van een geneesmiddel goed te beoordelen, moeten prijs en prestatie duidelijk zijn. Het huidige gebrek aan inzicht in zowel de prijsstelling als het nut van geneesmiddelen (in de praktijk) maakt dit lastig. Dit is volgens Adam het kernprobleem dat moet worden opgelost en hij doet dan ook de oproep, aan zowel bedrijven als de overheid, om hierin meer openheid te geven.

Alles draait om meer inzicht in de prijsopbouw. Volgens Adam is het de optelsom van ontwikkelingskosten, productiekosten en een risico-opslag, waarin meer inzicht moet worden gegeven door de farmaceutische bedrijven. Hij merkte daarbij op dat de kosten van klinische studies te hoog zijn door, in zijn ogen, te strenge eisen van de overheid. Wat het “nut” betreft, moet er meer en beter vergelijkend onderzoek komen naar de uitkomsten van geneesmiddelen, vooral naar uitkomsten die voor patiënten belangrijk zijn.

Adam concludeerde dat samenwerking tussen bedrijven en de overheid essentieel is voor rechtvaardige prijsafspraken. Hij pleitte voor actie op verschillende fronten: farmaceutische bedrijven moeten transparanter zijn over hun kosten, en de overheid moet de ‘te strenge’ regelgeving voor klinische studies aanpakken en samen met de academische wereld meer onderzoek doen naar waardegedreven uitkomsten. Zonder deze openheid blijft de geneesmiddelenmarkt functioneren op basis van het “wat de gek ervoor geeft”-model, waarbij patiënten het slachtoffer zijn.

Prof. dr. Ronald de Wit, Internist-Oncoloog Afdeling Interne Oncologie ErasmusMC Rotterdam (Voorheen bestuurslid NVMO en CieBOM)

Ronald is als onderzoeker en arts nauw betrokken bij de ontwikkeling en toegankelijkheid van nieuwe geneesmiddelen. Hij stelt dat we ons geen zorgen hoeven te maken dat de druk op geneesmiddelprijzen de ontwikkeling van nieuwe medicijnen in de weg zal staan. De Verenigde Staten zijn immers (wel) bereid te betalen voor innovaties, en Nederland en Europa profiteren daarvan. Ronald maakt zich echter wel zorgen over de positie van Nederland; door prijsdruk kan ons land minder aantrekkelijk worden voor nieuwe medicijnen en internationaal geneesmiddelenonderzoek. Een doemscenario, waar we voor moeten waken.

Gepleit wordt voor meer transparantie op twee fronten. Ten eerste moet er meer duidelijkheid komen over waar in de sluisprocedure vertragingen optreden – bij de bedrijven of bij de ‘sluiswachters’? Dit kan helpen om de sluisprocedure te versnellen, zodat patiënten sneller toegang krijgen. Daarnaast vraagt Ronald zich af of de expertise van deskundige artsen wel voldoende wordt benut in de sluisprocedure.

Hoewel de inkoop van dure medicijnen in Nederland op het eerste gezicht succesvol lijkt, waarschuwt hij dat onderhandelingen ertoe kunnen leiden dat patiënten later, of zelfs geen, toegang krijgen. Ook merkt hij op dat de scherpe inkoop van generieke medicijnen bijdraagt aan medicijntekorten. Bij internationale tekorten moet Nederland vaak achteraan aansluiten vanwege de lage prijzen.

Op de vraag of de overheid wel eens naar zijn mening als arts of deskundige vraagt, werd ontkennend geantwoord. Peter Roos wees daarentegen op positieve ontwikkelingen, zoals de oprichting van diverse geneesmiddelencommissies door de Federatie Medisch Specialisten (FMS), die aan de overheid advies geven over de beoordeling en toegang tot nieuwe medicijnen. 

Ad Antonisse, Director Market Access & Corporate Affairs, AstraZeneca

Ad, die op persoonlijke titel het perspectief van de farmaceutische industrie deelde, merkte op voorhand op dat zijn verhaal, vanwege de reeds vele gestelde kritische vragen, defensief zou overkomen. Hij gaf aan te vrezen dat het doemscenario van Ronald wel eens zou kunnen uitkomen. Ook zei hij te zijn geschrokken van het wantrouwen richting de industrie dat aan het begin van de sessie uit de Word Cloud naar voren kwam. Hij herinnerde eraan dat er tijdens de pandemie juist vertrouwen was in de samenwerking tussen farma en de overheid.

Volgens Ad is de farmaceutische sector al behoorlijk transparant, gezien de hoeveelheid gegevens die voor markttoelating en vergoeding worden overgelegd. Hij vindt het prima dat de overheid kritisch onderhandelt over geneesmiddelenprijzen, maar stelt dat deze kritische blik ook voor andere zorgdomeinen zou moeten gelden, omdat de uitgaven aan geneesmiddelen slechts een klein deel van de totale zorguitgaven uitmaakt. Dat de € 80.000 per QALY-grens prijsopdrijvend werkt werd door hem betwist.

Ad erkende dat prijsonderhandelingen tijd kosten, wat kan leiden tot vertraagde toegang voor patiënten. Hij pleitte voor een overbruggingssysteem waarbij patiënten tijdens onderhandelingen toegang krijgen tot medicijnen, en dat farmaceuten hiervoor achteraf worden gecompenseerd. Daarnaast riep hij op om onzekerheden over de effectiviteit van geneesmiddelen bij markttoelating beter aan te pakken met “risk-sharing” modellen, waarbij bedrijven en overheden gezamenlijk risico’s dragen.

Een vraag vanuit de toehoorders was of het inkooplandschap in Nederland niet te complex was geworden voor de farmabedrijven. Er zijn steeds meer inkoopgremia in Nederland, niet alleen VWS maar ook zorgverzekeraars en inkoopgroepen. Brengt dat niet te veel onzekerheid voor bedrijven? De complexiteit wordt door meerdere aanwezigen beaamd.

Dr. Cees Smit, patiëntvertegenwoordiger

Cees sprak over de rol van het Zorginstituut en de QALY in de besluitvorming rond de vergoeding van nieuwe geneesmiddelen. Hij uitte zijn zorgen over het feit dat de Adviescommissie Pakket (ACP) momenteel bijna uitsluitend de QALY en de budget impact gebruikt als overweging bij adviezen, wat soms leidt tot het niet vergoeden van waardevolle therapieën. Hij betoogde dat deze geïndexeerd moet worden van € 80.000 (Rapport 2006 Raad voor de Volksgezondheid & Zorg (RVZ) (pdf)), naar € 168.000 anno 2024. Dit baseerde hij op de “Value Statistical Life Year” voor Europa (ISPOR 2024) (pdf). 

Naar zijn mening ontbreekt er een integraal plan van het Zorginstituut voor de beoordeling van weesgeneesmiddelen en cel- en gentherapieën. Zijn kritiek is dat de ACP geen zicht heeft op de echte (vertrouwelijke) prijzen van geneesmiddelen. Cees pleitte voor het beter opleiden en in positie brengen van patiëntenorganisaties, om zo effectief te kunnen bijdragen aan besluiten over geneesmiddelenvergoedingen. Tot slot riep hij op tot een actiever beleid voor weesgeneesmiddelen en een ‘medicijnakkoord’ tussen de overheid en de farmabedrijven. Een dergelijk akkoord zou ertoe moeten leiden dat, op basis van onderling vertrouwen, prijzen en vergoedingen worden vastgesteld, zoals dit 15 jaar geleden het geval was met het geneesmiddelenconvenant (pdf).

Reacties vanuit de zaal 

Na de vier presentaties volgde een dynamische en interessante dialoog tussen het panel en de toehoorders in de zaal. 

Cornelis Jan Diepeveen, Programmamanager Maatschappelijk Aanvaardbare Uitgaven Geneesmiddelen (MAUG), vertelde over het MAUG-programma, dat onderzoekt welke overwegingen en elementen bepalen of een prijs maatschappelijk aanvaardbaar is. Hij legde het verband met het betoog van Cees Smit, door te benadrukken dat er meer relevante aspecten zijn dan alleen de QALY bij besluiten over de vergoeding en bekostiging van geneesmiddelen. Ook worden er manieren onderzocht om de concurrentie tussen geneesmiddelen te bevorderen. Er wordt onder andere burgeronderzoek uitgevoerd, en goede suggesties zijn altijd welkom. Peter Roos stelde voor om het programma MAUG tijdens een volgende bijeenkomst nader toe te lichten.

In reactie op het voorgaande werd vanuit de zaal opgemerkt dat ondanks alle goede bedoelingen met het prijsbeleid, een nadelig effect van de sluis is dat geneesmiddelen vertraagd en met beperkingen worden toegelaten, waardoor ze niet de normale ontwikkeling doormaken. Bij een te klein marktaandeel is er geen prikkel voor generieke bedrijven om biosimilars en generieken op de markt te brengen. In het algemeen stimuleert generieke concurrentie de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen. We moeten zuinig zijn op zowel de innovaties vanuit de bovenkant, als de concurrentie vanuit de onderkant van de geneesmiddelenmarkt. Het bevorderen van concurrentie op korte termijn mag de concurrentie op lange termijn niet in de weg staan.

Wijze waarop rimpels in het water van de vijver kunnen verdwijnen

Bij de afsluiting van de bijeenkomst werd, net als in het begin, een Word Cloud gemaakt met de zaal, maar nu niet over samenwerkingsbarrières, maar juist de oplossingsrichtingen. De uitkomsten daarvan waren: ‘dialoog’, ‘vertrouwen’, ‘gezamenlijk’, ‘transparantie’. Die woorden zijn een duidelijke oproep tot actie. Peter Roos moedigde iedereen dan ook aan om de dialoog aan te gaan en vooral om vanuit de verschillende perspectieven samen te werken aan goede ideeën.

Tenslotte bedankte Wendy Maas (Managing Director Axon Healthcare), als organisator van de bijeenkomst, de aanwezigen voor de geïnvesteerde tijd en getoonde kwetsbare openheid. Haar oproep was om met elkaar in gesprek te gaan, want uiteindelijk is er een belangrijk gezamenlijk doel: de patiëntenzorg betaalbaar houden en zorgen dat patiënten toegang hebben tot de juiste zorg en bijbehorende innovaties. ‘Iedereen benadert dit vanuit zijn eigen perspectief en rol, en die rollen zijn er met een reden. Laten we daar respect voor hebben’.

Persoonlijke reflectie van Huib Kooijman*)

De bijeenkomst ging in op de wens om meer transparantie te brengen in het inkoopproces van geneesmiddelen. Transparantie wordt gezien als een sleutel om eerlijke prijsafspraken te maken en geneesmiddelen toegankelijk te houden. Een belangrijk punt van overeenstemming is dat er meer inzicht moet komen in de werkelijke waarde van geneesmiddelen voor patiënten. Wat opvalt, is dat wanneer het gaat om transparantie rondom kosten en prijzen, partijen vastlopen op de vraag welke transparantie precies gewenst is, waarom deze nodig is en wie hiervoor verantwoordelijk zou moeten zijn. 

De gedeelde ervaringen en ideeën in de bijeenkomst dagen ons uit om niet alleen na te denken over de huidige situatie, maar ook om te streven naar verbetering. De uitkomsten van de Word Cloud – ‘dialoog’, ‘vertrouwen’, ‘gezamenlijkheid’ en ‘transparantie’ – beschouw ik als essentiële voorwaarden. Aansluitend op de afsluiting van Wendy Maas voeg ik hieraan graag toe: respect voor ieders rol en belangen. 

De kernvraag is: hoe zorgen we ervoor dat steeds betere geneesmiddelen beschikbaar komen én toegankelijk blijven voor artsen en patiënten? Daarvoor geef ik drie richtinggevende punten mee.

Wat kan beter aan de basis? 

We moeten investeren in beter wederzijds begrip. Dit vraagt niet alleen om meer openheid, maar ook om een sterkere gedeelde feitenbasis. Tijdens de bijeenkomst werd opgemerkt dat er geregeld onjuistheden en niet-onderbouwde aannames werden geuit, zowel tijdens de presentaties als in de vragen vanuit de toehoorders. Dit heb ik net zo ervaren. Verschillende partijen zijn duidelijk over hun eigen bijdrage in het zorgsysteem en de uitdagingen die daarbij horen, maar hebben soms minder zicht op de rol van anderen. Dit is begrijpelijk gezien de complexiteit van het onderwerp en het zorgstelsel. Volgende keer een fact-checker?

Waar moeten we het écht over hebben? 

We voeren veel discussies, maar soms lijken we fundamentele onderliggende kwesties uit de weg te gaan. Wat zijn eigenlijk de vragen achter de vragen? Dit speelt bijvoorbeeld bij het onderwerp transparantie. Wordt transparantie gezien als een doel op zich, of als een middel? Wat willen we bijvoorbeeld bereiken met meer transparantie over de kosten van geneesmiddelenontwikkeling? Is het doel hier cost-based pricing? Daar valt misschien iets voor te zeggen, maar ook veel tegenin te brengen. Transparantie is, mijns inziens, nooit een doel op zich, maar een voorwaarde. En dat wordt bevestigd door de andere termen uit de Word Cloud – ‘dialoog’, ‘vertrouwen’ en ‘gezamenlijkheid’ – die ook geen doelen, maar voorwaarden zijn. 

Enkele fundamentele vragen die we zouden kunnen stellen zijn bijvoorbeeld:

• Wat willen we precies bereiken met een transparant inkoopproces? 
• Wat is er mis met value-based pricing, zolang een ‘payer’ duidelijk maakt wat hij bereid is te betalen? 
• Kan commitment aan vervolgonderzoek naar gepast gebruik van dure medicijnen ruimte maken voor snellere besluiten over de vergoeding van nieuwe geneesmiddelen? 
• Zowel de overheid als bedrijven ervaren risico’s en onzekerheden bij de introductie van nieuwe geneesmiddelen, hoe kunnen deze worden geadresseerd? 

Hoe nu verder? 

Tijdens de bijeenkomst werden verschillende concrete suggesties gedaan, van transparantie over ontwikkelkosten tot inzicht geven in vertrouwelijke prijzen en zelfs een nationaal medicijnbudget. Mijn voorstel: laten we eerst de fundamentele vragen en wensen achter deze voorstellen expliciet maken. Durven we elkaar daarop te bevragen? Wel zo transparant!

 

---