Webinar NVTAG/VGE: Real-World Evidence voor nieuwe oncolytica, nu en in de toekomst

Onder leiding van Chantal Pereira (Bestuur VGE en Portfolioleider Doelmatige zorg Integraal kankercentrum Nederland) en Joost Enzing (Bestuur NVTAG) lieten drie experts hun licht schijnen op de toepassingen van RWE binnen het domein van oncolytica. Mattias Neyt, Haiko Bloemendaal en Wim Goettsch gaven, ieder vanuit hun eigen perspectief, inzicht in de huidige stand van zaken en hun toekomstbeeld voor het gebruik van RWE.

De uitdaging

Haiko Bloemendaal (internist-oncoloog en voorzitter Centrum voor Oncologie RadboudUMC, Hoogleraar netwerken in de Oncologie) zette de uitdaging uiteen waar het oncologische veld de komende jaren voor staat. Er komt een enorm aanbod van dure geneesmiddelen op ons af, dat veelbelovend lijkt, maar ook gaat gepaard  met enorme kosten. Daarnaast hebben we te maken met veel betrokken partijen en langdurige processen. Haaks daar tegenover staat de wens om de nieuwe ontwikkelingen zo snel mogelijk beschikbaar te hebben voor patiënten. In het licht van de nodige medische bewijslast is dat lastig.

De spagaat is dus om nieuwe medicatie zo snel mogelijk beschikbaar te krijgen voor de patiënt en tegelijkertijd de meerwaarde van die medicatie vooraf zo goed mogelijk in te kunnen schatten. Met andere woorden: “Hoe kun je op een praktische manier voorspellen wat het medicijn in de echte wereld gaat doen?”

PASKWIL & DAP

Zoals bekend speelt in Nederland de CieBOM een belangrijke rol in het beschikbaar maken van oncolytica. Voor de beoordeling van nieuwe medicatie hanteert de CieBOM de zogenoemde PASKWIL-criteria, waarvoor recentelijk een voorstel tot aanpassing is gedaan voor niet-gerandomiseerde studies.

In navolging van deze aanpassingen ziet Bloemendaal als volgende stap het toepassen van het Drug Access Protocol (DAP). Het doel van het DAP, wat op dit moment als experiment wordt getoetst, is de versnelling van de fase waarin de vergoeding wordt onderhandeld. In het kort komt het erop neer dat de innovatieve antikankermedicatie (onder voorwaarden) beschikbaar komt voor de patiënt, waarbij via Real-World Data (RWD) anti-tumor activity informatie wordt verzameld. De farmaceut kan, bij aangetoonde werking, achteraf de kosten vergoed krijgen: het zogenaamde “Pay for Performance” principe.

Bloemendaal sloot af met de kanttekening dat DAP niet alles zal gaan oplossen en dat het op de juiste manier vergaren van RWE gebaat is bij een strakke structuur en duidelijke wet- en regelgeving.

Bron: Medische Oncologie 31 mei 2021

RWD in breder perspectief

Mattias Neyt, Senior Expert aan het KCE (Federaal Kenniscentrum voor Gezondheidszorg) droeg vanuit Belgisch perspectief bij aan de discussie. Volgens hem is er in het verleden misschien te vaak te goeder trouw gehandeld met betrekking tot RWD. Hoewel RWD op het gebied van safety zeker bruikbaar is, zijn er als het gaat om behandelingseffect tekortkomingen. Zo is er onzekerheid ten aanzien van de survival rate (geen head-to-head en gebruik van surrogate endpoints) en ook het onderdeel levenskwaliteit wordt niet altijd gemeten.

Voor RWE wordt regelmatig geen randomisatie toegepast met de toelichting dat het niet kan en later  tijdens de post-marketing fase alsnog zal worden opgepakt. Helaas gebeurt dit laatste veelal niet, terwijl randomisatie volgens Neyt in veel gevallen wel kan.

Verder ziet Neyt kansen voor het in meerdere mate verbinden van datapunten. Zo zouden gegevens van RCT’s gelinkt moeten worden aan algemene data en moet RWE worden gekoppeld aan clinical trials om inzichten te krijgen over een langere periode. Bijkomend voordeel van deze werkwijze is dat de kosten doorgaans lager zijn.

Het probleem van post-marketing beloftes

Uit de discussie wordt duidelijk dat er voor toelating vaak suggesties worden gedaan ten aanzien van wat er in de post-marketing fase nog allemaal moet worden onderzocht. Helaas is de realiteit dat dit regelmatig niet meer gebeurt. Hiervoor draagt Neyt twee oplossingen aan:

• Neem “Quality of life” al eerder mee. Dit is relatief eenvoudig en leidt volgens Neyt niet tot vertraging of extra kosten, maar wel tot belangrijke extra inzichten;
• Zorg voor samenwerking tussen landen om de afspraken voor post-marketing onderzoek strakker vast te leggen. Als één klein land kun je weinig beginnen, maar een consortium van landen heeft des te meer invloed.

Er heerst mist in de real world

Ter afsluiting van het webinar ging Wim Goettsch (Hoogleraar Health Technology Assessment of pharmaceuticals Utrecht University/ZIN) in op hoe innovatieve geneesmiddelen worden ingezet en hoe dit ook van invloed is op de uitkomsten van de effectiviteit in de real world.

Er is veel bewijs dat zodra de geneesmiddelen op de markt zijn, de treatment paradigms afwijken van de klinische setting maar ook regelmatig van de protocollen. Dit draagt ertoe bij dat er een “mist” hangt rondom de effectiviteitsresultaten van deze middelen in de echte wereld. RWE laat doorgaans slechtere resultaten zien dan de uitkomsten van Randomized Controlled Trials (RCT’s). Dit resultaat wijkt bovendien nog verder af als de patiënten in de real-world setting niet lijken op de patiënten uit de RCT.

Goettsch geeft zes suggesties voor het omgaan met deze constateringen:

• Goede RCT’s blijven van belang, maar zijn geen reden om niet verder te investeren in het gebruik van klinische praktijkgegevens;
• Regie over databeschikbaarheid en over methodologie is cruciaal;
• Gemeenschappelijk investeren, liefst internationaal, in databeschikbaarheid en methodologie is van grote waarde;
• Verwacht geen snelle verandering;
• Kom uit je ivoren toren (silo);
• Combineer inzichten van RCT’s met RWE.

Hoe nu verder?

Concluderend wordt gesteld dat de belangen ten aanzien van innovatieve oncolytica  groot zijn en dat er een nadrukkelijke wens is om de middelen snel bij de patiënt te krijgen. Er zijn echter uitdagingen rondom de effectiviteit van deze middelen in de echte wereld.

De drie voornoemde experts gaven vanuit verschillende invalshoeken hun suggesties voor hoe verder te gaan met deze uitdagingen. Overeenkomstige, overlappende gedachten hierin zijn:

• Tijd voor verandering, wellicht voor een paradigma shift, waarbij er meer ruimte moet zijn voor andere methoden ten behoeve van de bewijsvoering van veiligheid en effectiviteit.
  Er moeten methoden worden gebruikt die beter aansluiten bij de real-world omstandigheden van moderne geneesmiddelen zonder dat RCT’s taboe zijn. Hierbij kunnen andere criteria worden gehanteerd (bijvoorbeeld kwaliteit van leven), of kunnen andere procedures (inhoud fase 4 onderzoek) worden toegepast, dan wel worden toegevoegd;
• Zoek internationale samenwerking om meer invloed te krijgen op de verwachtingen van RCT’s, RWE en post-marketing onderzoeken;
• Combineer data voor beter inzicht, bijvoorbeeld voor RWE en RCT’s;
• Partner meer met elkaar aangezien hetzelfde doel wordt nagestreefd!

De webinar laat zien dat er grote, maar oplosbare, uitdagingen zijn binnen het domein van het meten van de effectiviteit van innovatieve oncolytica in de echte wereld.