RIVM-onderzoek DNA-technologie: VWS aan zet voor visie en beleidsplan

Uit gesprekken van het RIVM met betrokkenen, zoals zorgverleners, onderzoekers, patiëntvertegenwoordigers en productontwikkelaars, blijkt dat DNA (deoxyribonucleic acid)-technologie veel potentie heeft om de zorg en volksgezondheid te verbeteren. DNA-testen en gentherapieën zouden bijvoorbeeld vaker kunnen worden gebruikt om eerder en beter (erfelijke vormen van) kanker (vroeg) op te sporen en te behandelen. Denk daarbij bijvoorbeeld aan bloedtesten waarmee in een zeer vroegtijdig stadium kanker kan worden vastgesteld.

DNA-technologie biedt dus veel kansen voor de volksgezondheid, maar er is volgens het RIVM- onderzoek (pdf) nog wel veel meer kennis nodig over de relatie tussen DNA, gezondheid en kosteneffectiviteit. Ook kan DNA-technologie niet los worden gezien van andere ontwikkelingen in de zorg, zoals de zorgtransformatie, digitalisering en de grotere aandacht voor preventie. Het is daarom belangrijk dat het nieuwe strategische document van VWS over DNA-technologie optimaal wordt afgestemd op al die ontwikkelingen. 

Gebruik onder randvoorwaarden

DNA-technologie raakt op vele wijzen maatschappelijke en ethische vraagstukken. Het is steeds vaker mogelijk om erfelijke ziekten op te sporen, zelfs al in de moederschoot. Dat kan uiteraard gevoelig liggen want niet iedereen wil geconfronteerd worden met DNA-kenmerken van zichzelf of familieleden, of wil die informatie over zijn of haar persoonlijke gezondheid delen voor onderzoek. Om die reden zijn heldere regels en randvoorwaarden nodig. Zonder centrale aanpak van deze randvoorwaarden voorzien veldpartijen een versnipperd aanbod. Dit moet worden voorkomen omdat DNA-technologie anders in Nederland niet optimaal kan worden ontwikkeld en ingezet.

Ook moet onderscheid worden gemaakt tussen beleid bij volwassenen en beleid bij kinderen en wilsonbekwamen. Deze groepen hebben (nog) geen zeggenschap over hun gezondheid en data, waardoor zij hinder kunnen ondervinden (bijvoorbeeld psychosociale belasting) van de keuzes die met betrekking tot hun gezondheid en DNA-data zijn gemaakt.

Aansluiting met behoefte in de samenleving

Het is belangrijk dat het gebruik van DNA-technologie aansluit bij de behoeften in de samenleving. Mensen moeten zelf kunnen kiezen welke toepassingen ze wel of níet wenselijk vinden. Een ethisch vraagstuk is bijvoorbeeld het recht op niet weten. Een burger kan zelf besluiten om zijn of haar DNA te laten testen, bijvoorbeeld door private partijen. Als leek is het echter moeilijk om de mogelijke consequenties van bepaalde bevindingen te overzien. Het resultaat van een DNA-test zegt namelijk niet alleen iets over het individu, maar ook over diens aanverwanten. Het Erfocentrum zou hierover voorlichting kunnen geven aan burgers.

DNA technologie voor een snelle en juiste diagnose

Doelmatigheid van DNA-technologie

Het is belangrijk om de doelmatigheid van DNA-technologie voor diagnostiek te bepalen voordat het breed wordt ingezet in diagnose. Zo moet er duidelijkheid zijn met betrekking tot welk type DNA-testmethode de meeste verbetering oplevert. Er zijn hoge verwachtingen van een brede DNA-test genaamd whole genome sequencing (WGS). Andere DNA-testmethodes waarvan de doelmatigheid beoordeeld kan worden, zijn specifieke of brede DNA-panels die naar een groep genen kijken. De DNA-testen kunnen zowel op een weefsel worden uitgevoerd, zoals tumorweefsel, maar ook op monsters die minder invasief zijn om te verkrijgen, zoals bloed. Of het uitvoeren van een specifieke DNA-test methode doelmatig is, hangt onder andere af van de specifieke context waarin een DNA-test wordt uitgevoerd.

Voorbeelden van doelmatigheidsvraagstukken zijn:

• De uniformiteit van DNA-testen en -analyses: Welke DNA-varianten zitten bijvoorbeeld in de test?
• De meerwaarde van DNA-technologie bij specifieke patiëntengroepen: Wat is bijvoorbeeld   de kosteneffectiviteit van de DNA-testmethode (een analyse met DNA-panels is bijvoorbeeld een goedkopere optie dan het uitvoeren van WGS).  

Gepersonaliseerde behandeling niet breed beschikbaar

DNA kan een direct aangrijpingspunt zijn voor behandeling, zoals in het geval van gentherapie. De DNA-gegevens dienen er dan toe om de behandeling af te stemmen op de individuele patiënt.

Er is echter nog geen gelijke toegang tot, noch brede beschikbaarheid van, gepersonaliseerde behandeling – dit zorgt bijvoorbeeld voor ongewenste postcodegeneeskunde. Borging is belangrijk omdat de inzet van DNA-informatie ervoor kan zorgen dat een patiënt snel de best passende behandeling ontvangt, waarbij bijwerkingen en onnodige behandelingen kunnen worden voorkomen.

Landelijke, uniforme inzet farmacogenetica

Meerdere stakeholders, zoals het LUMC en de KNMP  hebben onlangs een pleidooi gehouden voor de inzet van een farmacogenetisch paspoort. Geneesmiddelen worden tijdens het ontwikkelingsproces getest op grote groepen mensen. De dosisadviezen zijn daardoor een reflectie van het gemiddelde van deze groepen. Farmacogenetica kan helpen om aan de hand van DNA-informatie de dosis gericht af te stemmen op het individu. Nu worden doseringen na elkaar geprobeerd om uiteindelijk de meest effectieve behandeling voor een specifieke patiënt te vinden. Dit proces zorgt voor onnodige inzet (lees verspilling) en bijwerkingen van geneesmiddelen.

Het landelijk uniform inzetten van farmacogenetica wordt door veldpartijen als laaghangend fruit beschouwd. Met name in de psychiatrie en oncologie zijn al stappen gezet om farmacogenetica routinematig toe te passen. Het ontbreekt echter nog aan regie en eenduidige financiering; er zijn grote regionale verschillen in de vergoeding van farmacogenetische tests door zorgverzekeraars.

Of een farmacogenetische test effectief en financieel rendabel is, is op voorhand meestal nauwelijks te voorspellen. De prestaties van nieuwe test-geneesmiddelcombinaties, maar ook bestaande, moeten geëvalueerd kunnen worden volgens Health Technology Assessment-principes. Hiervoor is follow-up informatie van behandelde patiënten nodig.

Voor de effectieve en veilige inzet van gepersonaliseerde behandelopties is het van belang te kunnen leren van de resultaten van dergelijke behandelingen. Momenteel is die terugkoppeling nauwelijks aanwezig in het zorgsysteem. Zodoende is men onvoldoende in staat om de effectiviteit van persoonlijke behandelopties te monitoren en te optimaliseren. Een belangrijk knelpunt is dat bij de implementatie van gepersonaliseerde behandelingen er andere eisen ten aanzien van wetenschappelijke bewijsvoering worden gesteld dan bij traditionele behandelingen. De huidige wetenschappelijke onderzoeksmethoden zijn toegespitst op vergelijkingen tussen groepen en zijn daardoor niet toepasbaar op gepersonaliseerde therapieën. Omdat behandeling voor iedere individuele patiënt aangepast wordt, is het onmogelijk om alle mogelijke variabelen vooraf mee te nemen in wetenschappelijk onderzoek.

Tijdens de ontwikkeling van farmacogenetica als dagelijkse praktijk voor oncologie en psychiatrie, is het belangrijk dat successen en problemen breed worden gedeeld met andere disciplines zodat zij kunnen voorbereiden op implementatie van farmacogenetica in hun vakgebied.

Volgens de veldpartijen zouden de ondernomen acties over vijf tot tien jaar kunnen leiden tot:

• Een farmacogenetisch profiel voor iedere patiënt/cliënt
• Een farmacogenetisch profiel voor iedere Nederlander

Er moet een lerend zorgsysteem komen

Stakeholders geven aan dat voor het doelmatig en effectief toepassen van DNA-technologie in gepersonaliseerde behandeling er een proactief “lerend zorgsysteem” moet komen, gericht op optimalisatie en innovatie. Het huidige systeem is een afwachtend systeem, gericht op het monitoren van patiëntveiligheid en het signaleren van problemen. Meerdere stakeholders hebben aangegeven dat Nederland op dit onderwerp achterloopt op andere Europese landen.

Een lerend zorgsysteem zou ook zeer goed kunnen worden gebruikt voor het vinden van mogelijke behandelingen bij zeldzame genetische aandoeningen, dus ziekten die slechts enkele keren per jaar in Nederland worden gediagnostiseerd. Veelal is er geen passende therapie beschikbaar en wordt er gezocht naar bestaande medicatie die mogelijk ook gebruikt kan worden als behandeling voor de gevonden DNA-variant. Het vinden, bijhouden en (internationaal) delen van deze casuïstiek is van grote meerwaarde voor dergelijke gevallen.

DNA-technologie en preventie

DNA-technologie wordt niet of nauwelijks gebruikt in het domein van de preventie. De inzet van DNA-technologie, eventueel aanvullend aan of in combinatie met huidige technieken, zou er in de toekomst toe kunnen leiden dat:

• Meer aandoeningen tegelijk kunnen worden opgespoord. Testen in de pre- en neonatale screening wordt daarbij als meest haalbaar gezien. Dit vindt ook al in meer of mindere mate plaats; de niet- invasieve prenatale test (NIPT) is volledig op een DNA-test gebaseerd. Ook is er relatief vergevorderd onderzoek naar de bredere inzet van DNA-technologie bij de hielprik. 
• (Het risico op) een aandoening effectiever kan worden opgespoord. Bevolkingsonderzoeken (BVO’s) voor kanker worden op dit moment aangeboden op basis van leeftijd en geslacht. Veldpartijen stellen voor dat het aanbod van BVO’s ook op DNA- en andere gezondheidsdata wordt gebaseerd. Zo kan de doelgroep verder worden gestratificeerd, bijvoorbeeld in groepen met een laag – normaal – hoog risico en kan DNA-data kan de effectiviteit van de BVO’s mogelijk vergroten.

Meer typen kanker tegelijk testen op basis van DNA-technologie

Het gaat om methoden waarmee celvrij DNA dat circuleert in het bloed kan worden getest. Als cellen worden afgebroken, komt het DNA in het bloed terecht en in geval van een tumor zal het tumor-DNA dus aanwezig zijn in het bloed. Het is dan alleen onbekend waar deze tumor zich in het lichaam bevindt. Als dit soort testen worden doorontwikkeld naar het vroegtijdig detecteren van specifieke goed behandelbare kankers, zou dit mogelijk in de verdere toekomst (>10 jaar) ingezet kunnen worden. Welke kankersoorten hiermee getest zou kunnen worden, moet dan nog worden bepaald.

Wet -en regelgeving: steeds meer commerciële aanbieders van DNA-testen

Er zijn meerdere wetten rondom de toepassing van DNA-technologie. In de Wet bijzondere medische verrichtingen staat vast dat klinisch-genetisch onderzoek vergunningsplichtig is. Daar er steeds meer (commerciële) aanbieders van DNA-testen komen, moet er duidelijkheid komen over welke testen nu wel en niet vergunningsplichtig zijn, en welke testen dus mogen worden aangeboden.

Ook moet het spanningsveld rondom de behoefte aan data en het beperken van delen van data worden opgelost. Een te strikte interpretatie van de AVG belemmert het verzamelen en delen van data. Dit geldt overigens voor alle data verzameld in de zorg.

Een burger moet op elk moment in het leven over elk type gebruik van DNA-data kunnen beslissen. Een belangrijke ontwikkeling op dit gebied is het voorstel van de Europese Commissie voor het ontwikkelen van de European Health Data Space (EHDS) en bijbehorende wettelijke kaders. Het doel van de EHDS is het stimuleren van primair-, en secundair data gebruik in de zorg, waaronder DNA-data. Het EHDS wil met het 1+Million Genomes initiatief een Europese infrastructuur voor genetische data ontwikkelen waarbij de opslag van de data in de lidstaten zelf gebeurt.

Meerder landen hebben de afgelopen jaren een nationaal genomics plan ontwikkeld maar richten deze plannen vaak verschillend in. Sommige landen focussen meer op het verzamelen en delen van DNA-data ten behoeve van gezondheidsonderzoek, terwijl anderen zich meer richten op het inbedden van nieuwe kennis en technologieën in de zorg.

Specifiek rond DNA-data heerst overigens wel bepaalde beeldvorming, waardoor mensen, bang voor misbruik, voorzichtig zijn in het verlenen van toestemming tot het gebruik en delen van hun DNA-data.

Uit het RIVM-onderzoek komt duidelijk naar voren dat veldpartijen kansen zien voor DNA-technologie ter verbetering van diagnostiek, behandeling en preventie. De conclusie is dat DNA-technologieën kunnen bijdragen aan zorg en publieke gezondheid. Er zijn echter nog veel stappen nodig waar VWS, in overleg met veld en samenleving, zal moeten kiezen op welke onderwerpen en/of randvoorwaarden moet worden ingezet: Welke DNA- technologie wordt beschikbaar gesteld aan welke groepen mensen en door welke partijen? En welk aanbod is maatschappelijk wenselijk en haalbaar, maar ook betaalbaar, toegankelijk en van goede kwaliteit?