De ‘Voorwaardelijke toelating weesgeneesmiddelen, conditionals en exceptionals’ loopt nu twee jaar en het ZIN heeft deze periode geëvalueerd. Hieruit wordt duidelijk dat het beleidskader nog in de kinderschoenen staat en er veel winst te behalen valt om de voorwaardelijke toelating te verbeteren. Hiervoor doet het ZIN een aantal aanbevelingen.
Sinds 22 oktober 2019 is het nieuwe beleidskader ‘Voorwaardelijke toelating weesgeneesmiddelen, conditionals en exceptionals’ van kracht. De minister van VWS heeft de Kamer middels een brief (pdf) geïnformeerd over de eerste evaluatie (pdf) de eerste vijf aanvragen, waarvan er momenteel vier geneesmiddelen zijn ingestroomd. Het ZIN zal deze evaluatie elke twee jaar doen, waarmee het beleidskader periodiek gemonitord en bijgeschaafd kan worden.
Voorwaardelijke toelating, wat is dat eigenlijk?
Als er te weinig relevante (klinische) gegevens beschikbaar zijn over bijvoorbeeld de effectiviteit of langetermijneffecten van een geneesmiddel, is het lastig om te beoordelen of een dergelijk geneesmiddel aan stand van wetenschap en praktijk voldoet. Dit komt vooral voor bij innovatieve behandelingen voor zeldzame ziekten of bij geneesmiddelen waarvoor slechts kleine groepen patiënten in aanmerking komen.
Om deze behandelingen eerder beschikbaar te maken voor patiënten is de regeling ‘voorwaardelijke toelating weesgeneesmiddelen, conditionals en exceptionals’ in het leven geroepen. Als een geneesmiddel voldoet aan de voorwaarden voor een voorwaardelijk toelatingstraject (VT-traject), wordt het middel voor 7 tot 14 jaar voorwaardelijke toegelaten tot het basispakket en ook vergoed voor patiënten. In deze periode moet de fabrikant meer relevante klinische gegevens verzamelen, waarmee na afloop van het VT-traject de pakketwaardigheid (wel) kan worden beoordeeld. Het gaat om:
- weesgeneesmiddelen,
- geneesmiddelen die door de EMA met voorwaarden tot de markt zijn toegelaten (de conditionals),
- geneesmiddelen die door de EMA onder exceptionele omstandigheden tot de markt zijn toegelaten (de exceptionals).
Voor de VT was in 2019 een bedrag van € 24,2 miljoen beschikbaar, in 2020 was dat € 25,5 miljoen en in 2021 € 26,8 miljoen. Met deze budgetten kunnen naar verwachting jaarlijks twee tot drie geneesmiddelen voorwaardelijk tot het basispakket worden toegelaten.
Om welke geneesmiddelen gaat het?
Sinds de regeling van kracht is, zijn er in totaal vijf aanmeldingen geweest en zijn inmiddels vier geneesmiddelen (zie tabel 1) het VT-traject ingestroomd (twee conditionals en twee weesgeneesmiddelen die ook conditional zijn). Van het andere geneesmiddel (weesgeneesmiddel en exceptional) is de aanmelding weer ingetrokken:
- Drie geneesmiddelen zijn aangemeld na een negatieve beoordeling door het ZIN;
- Twee geneesmiddelen zijn vroegtijdig ingediend.
Tabel 1. Geneesmiddelen in de VT
| Geneesmiddel | Type registratie | Type indiening |
| Larotrectinib (Vitrakvi®)(NTRK indicatie) | Conditional | Aanmelding na negatieve beoordeling ZIN |
| Entrectinib (Rolzytrek®)(NTRK indicatie) | Conditional | Aangedragen door zorgverzekeraars |
| rhPTH 1-84 (Natpar®) | Weesgeneesmiddel & Conditional | Vroegtijdige indiening |
| Ataluren (Translarna®) | Weesgeneesmiddel & Conditional | Aanmelding na negatieve beoordeling ZIN |
Momenteel bevinden drie geneesmiddelen zich in de verkenningsfase waarbij er nog geen aanvraagformulier is ingevuld. Het ZIN heeft de registratiehouder van één geneesmiddel geadviseerd om een regulier beoordelingstraject te doorlopen en bij de overige twee is de registratiehouder aan zet om wel of niet te kiezen voor een VT-traject:
- Voor één geneesmiddel (weesgeneesmiddel) heeft het Zorginstituut de registratiehouder geadviseerd een regulier beoordelingstraject te doorlopen (ZIN-route), aangezien het onduidelijk is voor welke subindicaties een evidence gap bestaat.
- Voor twee geneesmiddelen (beide weesgeneesmiddel en conditional) is de registratiehouder aan zet om te beslissen of de route voor de VT doorlopen zal worden.
ZIN Sinds de start van de VT geneesmiddelen zijn een aantal GVS– en sluisgeneesmiddelen negatief beoordeeld door het ZIN en daardoor niet voor de VT aangemeld. Deze middelen kwamen op basis van de huidige selectiecriteria namelijk niet in aanmerking voor VT. Het gaat om twaalf beoordelingen waarbij:
- het in acht gevallen een GVS-geneesmiddel betrof,
- het in vier gevallen om een sluismiddel ging.
De redenen voor het niet toelaten tot een VT-traject variëren (zie tabel 2).
Tabel 2 Geneesmiddelen met negatieve ZIN-beoordeling sinds de start van de VT geneesmiddelen
| GVS middelen met negatieve beoordeling | |
| Geneesmiddel | Reden |
| Crisaborole (Staquis®)Ferrimaltol (Feraccru®)Hydrokinine (Inhibin®) | Geen weesgeneesmiddel, conditional of exceptional |
| Mexiletine (Namuscla®) Elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor (Kaftrio®) in combinatie met Kalydeco®Tafamidis (Vyndaqel®)Trametinib (Tafinlar®+ Mekinist®) | Voldeden wel aan de stand van wetenschap en praktijk (SWP), maar andere reden voor afwijzing |
| Racecadortil (Hidrasec®) | Dossier ingetrokken door registratiehouder, behandelaren zien geen plek |
| Sluismiddelen met negatieve beoordeling | |
| Avelumab (Bavencio®) in combinatie met axitinib | Geen weesgeneesmiddel, conditional of exceptional |
| Ibrutinib (Imbruvica®) (CLL-indicatie, subgroep: Fitte patiënten ≤65–70 jaar met een gemuteerd IGHV zonder del17p of TP53 mutatie)Tisagenlecleucel (Kymriah®) (r/r DLBCL)Entrectinib (Rozlytrek®) (ROS1 indicatie) | Geen unmet medical needIn januari 2022 concludeerde het Zorginstituut na een herbeoordeling dat Kymriah® voldoet aan SWP. Het Zorginstituut adviseert de minister van VWS om te onderhandelen over de prijs voordat het middel wordt opgenomen in het basispakket. |
Verbeterpunten
Voor deze evaluatie heeft het ZIN verschillende veldpartijen geconsulteerd. Onder andere VWS, geneesmiddelenfabrikanten, lobbyorganisaties en patiëntenverenigingen hebben input geleverd. In de evaluatie is onderzocht of:
- geneesmiddelen in de VT worden opgenomen zoals beoogd,
- de doorlooptijden van de VT-beoordeling worden gehaald,
- de huidige vorm van de indicatiecommissie werkbaar is.
Onzekerheid omtrent procedures intramurale niet-sluisgeneesmiddelen
Alle GVS– en sluisgeneesmiddelen die mogelijk in aanmerking komen voor de VT-procedure worden door het ZIN bekeken. Voor partijen is het echter niet altijd duidelijk welke procedures er bestaan voor:
- intramurale niet-sluisgeneesmiddelen waarbij onzekerheid is rondom effectiviteit,
- VT-deelname voor meerdere middelen met eenzelfde indicatie.
Het ZIN gaat eraan werken om de procedures te verduidelijken, zoals bijvoorbeeld het tegelijkertijd aanmelden van een middel voor een reguliere beoordeling én een VT-beoordeling. Ook de onderbouwing voor de duur van 7 of 14 jaar van een VT-traject zal worden verduidelijkt.
Figuur 1 Stroomschema procedure tot start traject voor voorwaardelijke toelating (VT)
Bron: ZIN
Gestreefde doorlooptijden niet altijd gehaald
Een VT-traject verloopt in drie fases. Voor elk van deze fases is een gestreefde doorlooptijd opgesteld. De doorlooptijden worden vaak, maar niet altijd gehaald:
- Fase 0: indiening dossier. Dit kan vroegtijdig of ná een negatief advies (binnen de laatste 6 maanden) van het ZIN in de reguliere beoordeling:
- geen gestreefde maximale doorlooptijd
- Fase 1: beoordeling door het ZIN en advies aan de minister van VWS:
- gestreefde maximale doorlooptijd na vroegtijdige indiening is 6 maanden,
- gestreefde maximale doorlooptijd na negatief ZIN-advies is 4 maanden.
- Fase 2: prijsonderhandelingen, voorwaarden vaststellen en definitief besluit minister:
- gestreefde maximale doorlooptijd is 6 maanden.
De gestreefde maximale doorlooptijd in fase 1 wordt wel gehaald na vroegtijdige indiening, maar de 4 maanden voor beoordeling ná een negatief ZIN-advies blijkt te krap. Daarom wordt aanbevolen om hier de maximale streeftijd ook naar 6 maanden te verlengen. Voor fase 2 werd de streeftijd ook niet altijd behaald, omdat het opstellen financieel arrangement lang duurt en pas daarna pas een convenant wordt opgesteld. Er wordt dan ook geadviseerd om gelijk nadat een middel als potentieel voorwaardelijke kandidaat is aangemerkt een financieel arrangement af te spreken en/of niet het prijsarrangement af te wachten voor het opstellen van een convenant.
Indicatiecommissie niet werkbaar
In het proces van de VT is vastgelegd dat er een indicatiecommissie wordt opgesteld die de behandelend arts en zorgverzekeraar adviseert of de betreffende patiënt (nog) aan de start- en stopcriteria voldoet om de behandeling met het geneesmiddel te starten of voort te zetten. Dit moet bijdragen aan gepast gebruik van de voorwaardelijk toegelaten geneesmiddelen.
Expertisecentra en beroepsgroepen geven echter aan financiering nodig hebben om de taken rondom de indicatiecommissie uit te voeren en dat deelname aan de commissie zeer tijdrovend is. Ook blijkt het lastig de onafhankelijkheid van de indicatiecommissie te waarborgen. Artsen kunnen door de registratiehouder namelijk financieel gecompenseerd worden voor hun aanvullende taken of leden van de commissie kunnen uit het verleden banden hebben met registratiehouders. Aan (het concept van) de indicatiecommissie zal gesleuteld moeten worden, maar de kritische blik die de experts mee kunnen brengen in het hele traject zal geborgd moeten blijven.
Minister Kuipers geeft echter aan dat alléén de geneesmiddelenkosten voor een VT-traject uit het budget worden betaald, en de onderzoekskosten niet. De financiering van onderzoekers en patiëntenorganisaties voor hun inzet bij een VT-traject komt daarom dus voor de rekening van de registratiehouder. Hierop geldt dan wel een uitzondering op het verbod op gunstbetoon. De wens tot onafhankelijke, externe financiering van dataverzameling onderkent Kuipers, en hij gaat de mogelijkheden onderzoeken tot financiering hiervan of die wél uit het VT-budget kan komen.
Al met al komen de VT-trajecten langzaamaan op stoom, maar er zal hier en daar nog een en ander moeten worden bijgeschaafd. In 2023 wordt de procedure voor de tweede maal geëvalueerd. We blijven het voor u volgen!
Bron: Axon Healthcare, Ministerie van VWS, Rijksoverheid, Zorginstituut Nederland (ZIN)
