Het Zorginstituut monitort hoe weesgeneesmiddelen na toelating tot het basispakket worden toegepast. Hierover publiceert het ZIN elk jaar een rapport (de monitor weesgeneesmiddelen in de praktijk). In dit rapport worden onder andere de kosten, volumes, toepassing, weesgeneesmiddelenarrangementen en de toegankelijkheid in beeld gebracht. In dit artikel zetten we de gegevens van 2018-2020 op een rijtje. Opvallend is dat er steeds meer ‘advanced therapy medicinal products’ (ATMP’s) op de markt verschijnen. Dat betekent echter nog niet dat ze ook allemaal bij de patiënt terecht komen. Deze revolutionaire behandelingen zijn vaak duur en slechts voor kleine groepen patiënten ontwikkeld, wat de weg naar vergoeding niet gemakkelijk maakt.
In elke monitor worden een vast aantal zaken in beeld gebracht. Daarnaast heeft elke monitor een apart focusonderdeel dat relevant is voor dat jaar. De ontwikkelingen omtrent weesgeneesmiddelen van de laatste drie jaar houden we tegen het licht door de overlappende thema’s op een rij te zetten van de ‘Monitor weesgeneesmiddelen in de praktijk’ uit 2019 (pdf), 2020 (pdf) en 2021 (pdf). In elk van deze monitors worden de data uit het jaar ervóór gepresenteerd.
Kosten en volumes weesgeneesmiddelen
Waar in de monitors de kosten en volumes van weesgeneesmiddelen in kaart worden gebracht, wordt onderscheid gemaakt tussen oncologische en niet-oncologische weesgeneesmiddelen. De uitgaven aan weesgeneesmiddelen zijn gebaseerd op de lijstprijs van de weesgeneesmiddelen die vanuit het basispakket worden vergoed. Het betreft dan de weesgeneesmiddelen die (voorwaardelijk) toegelaten zijn tot het basispakket. Wat de daadwerkelijke kosten zijn is onbekend, aangezien de afspraken binnen weesgeneesmiddelarrangementen vertrouwelijk en niet transparant zijn. De volumes zijn gebaseerd op het aantal verzekerden dat deze geneesmiddelen vanuit het basispakket vergoed heeft gekregen.
Uit de monitors is af te leiden dat de ‘overall’ kosten aan weesgeneesmiddelen de laatste jaren blijven stijgen. Opvallend is dat de kosten voor weesgeneesmiddelen over de periode 2018-2020 procentueel harder stegen (52%) dan het aantal verzekerden dat ermee behandeld wordt (27%) en het aantal van deze middelen dat in het basispakket wordt opgenomen (10%). Dit betekent dat de kosten per patiënt exponentieel stijgen. Als we verder kijken zien we dat de oorzaak van deze ‘verschillen in groei’ in 2020 vergeleken met 2019 voornamelijk bij de niet-oncologische weesgeneesmiddelen ligt. De kosten hiervoor stegen namelijk met 24%, het aantal behandelde verzekerden met 4% en het aantal niet-oncologische weesgeneesmiddelen in het basispakket met nog géén 2%.
De verwachting is dat de kosten voor weesgeneesmiddelen blijven toenemen aangezien er momenteel volgens de Horizonscan Geneesmiddelen 34 nieuwe weesgeneesmiddelen in de registratiefase bij de EMA zitten en er voor 15 geneesmiddelen een indicatieuitbreiding is aangevraagd. Van deze 49 verwachte nieuwkomers, is ca eenderde (17) voor de behandeling van kanker. Er komen daarentegen naar verwachting volgens de huidige gegevens van de Horizonscan op korte termijn geen generieken of biosimilars voor weesgeneesmiddelen op de markt.
Prijzen weesgeneesmiddelen dalen nauwelijks na aflopen marktexclusiviteit
Naast deze bevindingen ziet het ZIN (2020) dat de openbare prijzen van weesgeneesmiddelen ná afloop van de periode van marktexclusiviteit gemiddeld met slechts 1,5% dalen. In dat jaar kwamen er voor slechts 7 van de 29 unieke weegeneesmiddelen generieken op de markt. Wanneer er:
- Een generiek middel of biosimilar op de markt komt, daalt de lijstprijs met gemiddeld 24%
- Geen generiek middel of biosimilar op de markt komt, stijgt de lijstprijs gemiddeld met 5,5%
Dit laatste percentage is echter sterk beïnvloed door één middel dat veel duurder werd. Hoewel de monitor niet verder ingaat op welk middel dit betreft, gaat het mogelijk om het middel chenodeoxycholzuur (CDCA) van Leadiant. De fabrikant is vanwege de excessief hoge prijsstelling voor het geneesmiddel overigens door de ACM beboet. Wanneer dit middel niet wordt meegenomen zou de gemiddelde prijs na afloop van de periode van marktexclusiviteit met 12,3% dalen over alle weesgeneesmiddelen. De gemiddelde prijs van de middelen waarvoor géén generiek middel of biosimilar op de markt is gekomen zou met 8,5% dalen.
Lopende en verwachte weesgeneesmiddelarrangementen
Wanneer de prijsonderhandeling voor een weesgeneesmiddel is geslaagd, of als het ZIN na weging van de pakketcriteria tot de conclusie is gekomen dat het wenselijk is een weesgeneesmiddel te vergoeden uit het basispakket, wordt een zogeheten weesgeneesmiddelenarrangement afgesloten.
In een dergelijk arrangement wordt een set afspraken gemaakt over:
- Het instellen van een indicatiecommissie die advies geeft over het starten of stoppen van een behandeling met een weesgeneesmiddel bij een individuele patiënt.
- De (door)ontwikkeling van deze start- en stopcriteria.
- Dataverzameling m.b.t. de (kosten)effectiviteit, bijvoorbeeld door het opzetten van of aansluiten bij een onafhankelijk (internationaal) register.
- Evaluatie en monitoring
Momenteel zijn er weesgeneesmiddelenarrangmenten afgesloten voor:
- Eculizumab (Soliris®) bij de indicaties paroxismale nachtelijke hemoglobinurie (PNH) en NMOSD
- Voretigene neparvovec (Luxturna®) bij visusverlies door erfelijke retinale dystrofie met bi-allelische RPE65-mutaties
- Emicuzimab (Hemlibra®) bij ernstige hemofilie A met en zonder remmers tegen factor VIII
- Sebelipase alfa (Kanuma®) bij de indicatie lysomal sure lipase (LAL-)deficiënte
- Velmanase Alfa (Lamzede®) bij de indicatie alpha-mannosidosis
Voor de volgende indicaties worden weesgeneesmiddelenarrangementen voorbereid:
- SMA (nusinersen): dit middel is voorwaardelijk toegelaten tot het basispakket (VT-traject)
- De ziekte van Gaucher
- NMOSD en Myasthenia Gravis
- De ziekte van Pompe
‘Hoewel steeds meer weesgeneesmiddelarrangementen worden ontwikkeld, zou de opbrengst in de praktijk groter kunnen zijn’, aldus het ZIN. Er zou structureel overheidsgeld gereserveerd moeten worden om gegevens over de effecten van geneesmiddelen in de praktijk te kunnen blijven verzamelen. Het programma ‘Regie op Registers voor Dure Geneesmiddelen’ speelt hierin een belangrijke rol.
Hoewel het generieke middel vrijwel altijd goedkoper blijkt dan het merkgeneesmiddel, blijft het marktaandeel van het merkgeneesmiddel groter. In het rapport wordt het preferentiebeleid van zorgverzekeraars als mogelijke oorzaak aangemerkt. Dit kan liggen aan het preferentiebeleid van de vier grote verzekeraars. Het Zorginstituut adviseert de minister in de laatste monitor om te onderzoeken of het mogelijk is een minimale prijsdaling na afloop van periode van marktexclusiviteit in wet- & regelgeving vast te leggen, zoals in België en Duitsland bijvoorbeeld het geval is. In de monitor van het jaar ervóór is nog gepleit om te onderzoeken of het verkorten van de marktexclusiviteitsperiode een optie is, maar er is geen enkel bewijs dat dit effect zal hebben. Een dergelijke maatregel is dan ook in nog geen enkele lidstaat van de EU ingevoerd.
De ATMP’s: een revolutie binnen de weesgeneesmiddelen
Van de 49 nieuwe registraties en indicatieuitbreidingen die komend jaar worden verwacht, gaat het in 10 gevallen om een ‘advanced therapy medicinal product’ (ATMP). Er worden 6 nieuwe registraties en 4 indicatieuitbreidingen voor 3 behandelingen verwacht. Daarmee worden er in 2022 naar verwachting drie keer zoveel ATMP’s geregistreerd als in voorgaande jaren. In 7 gevallen gaat het overigens om een behandeling voor kanker.
Nieuwe ATMP’s 2022
Geavanceerde geneesmiddelen oftewel ‘advanced therapy medicinal products’ (ATMP’s) zijn behandelingen waarbij wordt gewerkt met cellen, weefsels of genetisch materiaal. Er zijn 3 typen therapieën te onderscheiden binnen deze groep behandelingen:
Somatische celtherapie: cellen of weefsel worden uit het lichaam gehaald, in het laboratorium bewerkt (genetisch gemodificeerd) en vervolgens in het lichaam teruggeplaatst. Bekend zijn de stamceltransplantaties, de dendritische celvaccinatie en de laatste revolutie op dit gebied betreft de zogenaamde CAR-T therapie (Chimeric Antigen Therapie). Hierbij worden T-cellen/lymfocyten (witte bloedcellen) die normaliter ziekteverwerkers, waaronder tumorcellen, aanvallen uit het lichaam gehaald en genetisch gemodificeerd waarna ze kankercellen wél kunnen herkennen en aanvallen. Onlangs zijn de eerste leukemie-patiënten die in 2010 zijn behandeld middels CAR-T genezen verklaard. Momenteel zijn er ca. 1100 van deze therapieën in ontwikkeling waarvan 5 toegelaten tot de Europese markt en 2 in Nederland opgenomen in het basispakket.
Gentherapie: Kunstmatig/synthetisch genetisch materiaal dat buiten het lichaam is gemaakt wordt in het lichaam gebracht waarna cellen een eiwit dat eerder niet (goed) werd aangemaakt, weer wordt geproduceerd. Aangezien het genetisch materiaal bestaat uit verschillende DNA fragmenten die zijn gecombineerd, wordt het ook wel recombinant DNA genoemd. Voorbeelden van dergelijke behandelingen die in Nederland vanuit de basisverzekering worden vergoed zijn onder andere:
- onasemnogene abeparvovec (Zolgensma®) voor de behandeling van spierziekte SMA;
- axicabtagene ciloleucel (Yescarta®; axi-cel) voor de behandeling van kanker
Over gentherapieën tisagenlecleucel (Kymriah®) en voretigene neparvovec (Luxturna) voor de behandeling van respectievelijk kanker en retinale dystrofie moet nog worden onderhandeld over de prijs. Vorig jaar adviseerde het Zorginstituut de minister overigens nog om te onderhandelen over de prijs van gentherapie Zynteglo voor de behandeling van bèta-thalassemie, maar de fabrikant (Bluebird) heeft aangegeven zich uit de Europese markt terug te trekken en alle pijlen op de VS te richten.
Weefselmanipulatie: cellen of weefsel worden gemodificeerd of ‘gekweekt’ in het lab om weefsel te repareren, te regenereren of te vervangen. Zo kan men bijvoorbeeld huid in het lab laten groeien (tissue engineering) om huidtransplantaties mee uit te voeren en is onlangs in het UMC Utrecht de eerste mini-nier ontwikkeld uit urinecellen.
Toegankelijkheid weesgeneesmiddelen is goed, kan beter
Er komen dus steeds meer geneesmiddelen (waaronder ATMP’s) voor zeldzame aandoeningen op de markt. Ze zijn vrijwel altijd erg duur, effectief voor relatief kleine groepen patiënten. Daardoor ontbreekt het nog vaak aan het benodigde klinische bewijs om ze volgens de huidige beoordelingscriteria op (kosten)effectiviteit te beoordelen. Deze geneesmiddelen belanden in Nederland dan ook meestal in de sluis of worden soms ‘slechts’ voorwaardelijk toegelaten tot het basispakket waarna ze voor een specifieke periode en een specifieke groep patiënten vergoed worden.
Opvallend is dat in het laatste kwartaal van 2021 er in korte tijd een aantal geneesmiddelen voorwaardelijk zijn toegelaten tot het basispakket:
- ataluren (Translarna) voor de behandeling van Duchenne (spierdystrofie)
- recombinant humaan parathyreoïd hormoon 1-84 (Natpar) voor de behandeling van chronisch hypoparathyreoïdie
- larotrectinib en entrectinib voor de behandeling van kanker
Daarnaast wordt verwacht dat givosiran (Givlaari) na prijsonderhandelingen in het basispakket opgenomen wordt.
Hoewel er in het laatste kwartaal van 2021 een aantal weesgeneesmiddelen (voorwaardelijk) is toegelaten tot het basispakket, blijft de discussie over de beschikbaarheid van dit soort geneesmiddelen gaande. De sluisprocedures worden steeds langer en jaarlijks worden er een beperkt aantal (2 tot 3) VT-trajecten voor weesgeneesmiddelen gestart. Het ZIN constateerde eerder al dat de toegankelijkheid tot weesgeneesmiddelen in lijn met en vaak beter is dan in andere Europese landen, maar er nog winst behaald kan worden wat de doorlooptijden tussen registratie en vergoeding betreft. Zowel fabrikant, ZIN en overheid zullen zich hiervoor moeten inzetten. Wellicht ligt de sleutel om weesgeneesmiddelen sneller bij de patiënt te brengen wel op een hoger niveau, Europa. De Europese Commissie heeft in ieder geval de ambitie uitgesproken om in 2030 maar liefst 1000 nieuwe therapieën voor zeldzame ziekten beschikbaar te hebben.
Bron: Axon Healthcare, Endpoints, European Medicines Agency (EMA), Horizonscan Geneesmiddelen, Rijksoverheid, RTL Nieuws, The Guardian, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG), Zorginstituut Nederland (ZIN)
