Terwijl het CDA fors verlies heeft geleden, D66 juist een wederopstanding lijkt te hebben doorgemaakt en traditioneel links op een dieptepunt staat, loopt Rutte zich langs de zijlijn al dagenlang warm om zo snel als mogelijk met partijen om de tafel te gaan zitten. De gezondheidszorg was voor veel kiezers een belangrijk thema in de context van corona, maar naar verwachting zal dat in de formatie niet het grootste vuurwerk opleveren. Welke coalities lijken serieuze opties te zijn en wat impliceert dat voor toekomstig zorgbeleid?
Verkiezingen en coalitiescenario’s
Met de haven in het zicht liep het kabinet Rutte III alsnog averij op als gevolg van de toeslagenaffaire. In demissionaire status werd de aanloop genomen naar de verkiezingen in maart, gekenmerkt door verplichte mondkapjes, verspreid stemmen over 3 dagen en voor ouderen de mogelijkheid tot het stemmen per post. Ondanks alle TV-debatten en uitwisselen van partij-standpunten zullen deze verkiezingen toch vooral herinnerd worden door de corona-lockdown. Nagenoeg alle partijen steunden Rutte op grote lijnen in het coronabeleid, waardoor duidelijk profileren moeilijk werd. De VVD heeft daarmee, althans daar heeft het alle schijn van, zowel de zogeheten premierbonus alsook de coronabonus weten binnen te halen.
Opvallend is de schade die het CDA heeft opgelopen met Hoekstra als voorman. In hoeverre het zwalkende coronabeleid onder De Jonge daarin meespeelt, de interne strijd om het lijsttrekkerschap of het uitgebleven Wopke-effect, zal de tijd moeten uitwijzen. D66 heeft onder aanvoering van Kaag de regeringsdeelname juist weten te verzilveren. Interessant is dat premier Rutte altijd naast De Jonge heeft gestaan en het kabinet gezamenlijk het coronabeleid heeft vormgegeven – toch lijkt de VVD hier niet op afgerekend te zijn, waar het CDA dat verlies wel heeft geleden.
De grote traditionele linkse partijen weten op hun vaste thema’s als klimaat en zorg geen winst te behalen. Sterker nog, GroenLinks en de SP hebben fors verlies geleden en ook de PvdA heeft het historisch lage aantal zetels na het debacle van 2017 geenszins weten te verbeteren. De SP heeft zelfs de inzet van Renske Leijten (samen met Omtzigt van het CDA) op de toeslagenaffaire niet weten te verzilveren in zelfs een beetje groei, terwijl juist op dat thema het kabinet haar ontslag heeft ingediend. Het ondersneeuwen van de toeslagenaffaire onder het coronageweld én de enorme crisis binnen Forum voor Democratie (FvD) die zich precies tijdens het uitkomen van die affaire afspeelde (en daarmee veel media-aandacht opslokte) heeft de VVD andermaal geen kwaad gedaan.
Het zittende motorblok van VVD, CDA en D66 zou in de nieuwe verdeling van de Tweede Kamer wederom een meerderheid behalen, al zou deelname van de ChristenUnie (CU) toch nog net nodig zijn. Dat laatste is echter niet zo vanzelfsprekend: de rek op de ethische gevoelige thema’s als voltooid leven en abortus is er bij de CU een beetje uit. Zowel VVD en D66 hebben hier aangegeven dat hier niet net zoveel concessies op gedaan zullen worden als vier jaar geleden, omdat dit op medisch-ethisch vlak ‘écht tot een impasse [zal leiden], tot stilstand’.
Toch is er een nieuwe situatie in de Tweede Kamer ontstaan. Uiteraard is de VVD als eerste aan zet, maar het CDA stelt zich vooralsnog afwachtend op. De interne analyse naar identiteit en leiderschap zal opnieuw oplaaien en ook een eventuele ‘junior’-rol in een nieuw kabinet is een plek die het CDA niet gewend is. Daar komt bij dat traditioneel de post van Minister van Financiën bij de tweede partij in het kabinet wordt onder gebracht en dus nu voor het eerst naar D66 lijkt te gaan.
Ook de positie van D66 is veranderd. Samen met de VVD staat er een stevig blok voor liberaal beleid, maar er moeten partijen bij voor de noodzakelijke meerderheid in de Kamer. D66 zal hier duidelijk haar signatuur in nieuw beleid willen terug zien, meer dan in het vorige kabinet. Aanvulling met een partij vanuit linkerzijde zou D66 helpen om de klimaatambitie en ook de agenda op het onderwijs meer te kunnen borgen.
Rutte heeft aangegeven een snelle formatie te willen, om zo snel mogelijk een Nationaal Herstelplan te kunnen presenteren. Alle ander wensen zouden dan na die formatie moeten komen. Bij andere partijleiders was hier echter nog weinig enthousiasme voor (‘een campagnetruc’), omdat er grote complexe thema’s zoals de crisis op de woningmarkt, de hervorming van de Belastingdienst en de klimaatdoelstellingen liggen te wachten op een structureel andere aanpak.
Voor dergelijk nieuw ambitieus beleid is slechts een meerderheid in de Tweede Kamer niet voldoende. Voor wetgeving speelt ook de Eerste Kamer een belangrijke rol. Daar komt de combinatie VVD-CDA-D66 niet aan een meerderheid en zijn er zelfs minimaal vijf partijen nodig om dat te bereiken. Vanuit die optiek zou het kijken naar partijen aan linkerzijde zoals GroenLinks en PvdA toch kunnen meespelen. Echter, met verlies voor zowel GroenLinks en SP en geen verbetering van de al slechte situatie bij de PvdA zou ook dat geen makkelijk scenario zijn.
Het is nog maar de vraag of dat in de eerste periode van het nieuw te vormen kabinet echt een spelbreker hoeft te zijn. Immers, er gaat enige tijd over formatie en regeerakkoord heen alvorens daadwerkelijk nieuwe wetsvoorstellen een rol gaan spelen. Tegen die tijd zijn de Provinciale Statenverkiezingen (bepalend voor samenstelling van de Eerste Kamer) in 2023 al weer in zicht. Dat zou een scenario kunnen zijn waarop Rutte inzet om de snelheid te behouden.
Vier jaren zorgbeleid van Hoofdlijnenakkoorden, houtskoolschetsen en contourennota’s
Laten we de stap maken naar het zorgbeleid. Achteromkijkend kan gezegd worden dat het aan ambitie in de afgelopen kabinetsjaren op dat vlak niet heeft ontbroken. Vol goede moed gingen maar liefst de drie bewindslieden Hugo, Bruno en Paul in 2017 van start. Met als rode draad om de juiste zorg op de juiste plek te krijgen werden er veel actieprogramma’s ontwikkeld en overleg gezocht met partijen in het veld. De daaruit volgende principe-afspraken in de Hoofdlijnenakkoorden zijn vanaf 2018 leidend geweest, en dat zijn ze nog steeds, aangezien deze tot in 2022 doorlopen.
Met het omvallen van twee ziekenhuizen kwam halverwege de rit voor Bruno Bruins in de rol van Minister van Medische Zorg wat zwaar weer; al was hij niet direct verantwoordelijk, hem werd wel het gebrek aan controle en regie verweten. Vanaf dat moment leek er de behoefte om te laten zien meer ‘in control’ te zijn, dat zich met name op het dossier (dure) geneesmiddelen vertaalde in ferme taal. Op dat vlak is er sindsdien veel gepasseerd, denk aan de discussie omtrent weesgeneesmiddelen en magistrale bereidingen, de aanpassing met Noorwegen van de Wgp, de alsmaar stijgende tekorten aan medicijnen en de beoogde ijzeren voorraad als remedie en de aangekondigde modernisering van het GVS. Het coronadossier werd Bruins te veel, er volgde tijdelijke opvolging door Van Rijn en daarna permanent door VVD‘er Tamara van Ark.
Voor VWS-minister Hugo de Jonge speelde fraude in de thuiszorg een belangrijke rol bij het uiteindelijk openlijk pleiten voor minder marktwerking en meer centrale regie. Die kans om zaken naar zich toe te trekken kwam ineens begin 2020 met de coronapandemie: een acute transformatie in crisismanagement was vereist en daarmee moest een zwaai worden gemaakt van langetermijnvisie naar kortetermijnactie (mondkapjes, testen, apps). En dat bleek een hobbelige weg, aangezien de directe controle over GGDs en ziekenhuizen ontbrak.
Daarmee liggen er grote opgaven voor een nieuw kabinet om niet alleen de vervolgfase van de pandemiebestrijding glad te laten verlopen, maar zeker ook om structurele uitdagingen in de zorg zoals de stijgende zorguitgaven in de context van een toenemende zorgvraag het hoofd te bieden.
Verwachting regeerakkoord Ruttte-IV ten aanzien van de Gezondheidszorg:
Vooruitblikkend naar de mogelijke inhoud van regeerakkoord daar waar het de zorg aangaat, moeten we eerst kijken naar wat hierbij de hoofdlijnen zijn in de programma’s van de VVD en D66. Zo wil D66 de vormgeving van het eigen risico slechts beperkt aanpassen (in tegenstelling tot traditioneel linkse partijen die dit willen afbouwen, dan wel geheel afschaffen) en wil de VVD het eigen risico grotendeels ongemoeid laten. Daar zal dan naar verwachting ook niet veel verandering uit voortkomen. Aansluiting zit er ook tussen beide partijen in een liberale kijk op de wereld; concurrentie kan de zorg verbeteren, maar zoals de VVD aangeeft mag marktwerking geen doel op zich zijn.
Verschil van inzicht zit er bijvoorbeeld wel op het onderbrengen van medisch specialisten in loondienst; daar waar dat voor de VVD (en het CDA) slechts een optie zou zijn voor nieuwe artsen, heeft D66 zich samen met veel andere partijen uitgelaten om alle medisch specialisten in loondienst van hun ziekenhuis te krijgen. Overigens geen makkelijke opgave om uit te voeren: afkoop van goodwill kost een paar miljard euro en met alle huidige uitdagingen van zorgtransitie en pandemiebestrijding zit geen enkel ziekenhuis op dergelijk onrust te wachten.
Als het gaat om het verzekerde pakket aan genees- en hulpmiddelen, hebben beide partijen de lijn om middels meer actief pakketbeheer de groei van zorguitgaven op dit vlak te beperken. Uit eerder ingediende input voor de Keuzes in Kaart doorrekening door het CPB lijken zowel de VVD als D66 (en ook het CDA) een onafhankelijke autoriteit het beheer te willen geven over het verzekerde pakket, ‘met als wettelijke opdracht om het pakket (en daarmee de groei van de zorgkosten) te beperken tot de groei uit hoofde van demografie, lonen en prijzen’. Dat sluit aan bij het gezamenlijke adviesrapport van de NZa en ZIN over Passende Zorg. Zo geeft D66 aan in haar programma dat de zorg die niet langer voldoet aan stand van wetenschap en praktijk, niet meer moet worden vergoed en dat er meer gestuurd dient te worden op zinnige zorg bij zorginkoop. De lijn van het wegnemen van verkeerde productieprikkels in de bekostiging en een financiering die meer rekening houdt met de uitkomsten voor patiënten wordt door zowel VVD als D66 (en overigens bijna alle partijen) omarmd.
Tevens spreken beide partijen over scherp toezicht op de geneesmiddelenmarkt. De VVD opteert in haar programma voor een prijswaakhond tegen dure medicijnen en het openbaar maken van farmaceuten die woekerprijzen vragen. Ook D66 geeft in haar programma aan dat ‘torenhoge winsten van farma niet verdedigbaar zijn’ en dat inzicht nodig is in de kosten die daadwerkelijk gemaakt zijn voor onderzoek, ontwikkeling en productie.
Het echt werk kunnen maken van zinnige dan wel passende zorg, vereist het actief weghalen van onbewezen effectieve zorg uit het pakket en daarmee beleid wat verre van vrijblijvend is. Daarvoor moet er veel data worden verzameld en moet je veel zaken meten; dat staat dan weer op gespannen voet met de gedeelde wens om tot minder administratie druk op de werkvloer te komen. Daarmee lijkt actief pakketbeheer zich vooral te gaan vertalen in nog stringenter en scherper controleren aan de poort. De vraag is of daarmee de innovatieve therapieën in de toekomst sneller de patiënt zullen bereiken.
Daarmee zullen de zorgthema’s in het regeerakkoord zich naar verwachting vooral toespitsen op beheersing van de zorguitgavengroei met daarbij aandacht voor actief pakketbeheer en een accent op bewezen behandelingen en medicijnen. Ook zal het meer samenwerking in de regio een belangrijk thema zijn; samenwerking in de hele keten op basis van een gezamenlijke publieke opdracht. Makkelijkere gegevensuitwisseling en daartoe verdere digitalisering zullen daarbij belangrijke onderwerpen zijn om een en ander ook op grotere schaal mogelijk te maken. En tot slot zal het thema van de personeelstekorten en vooral het kunnen binden van personeel in de zorg terugkomen.
Bron: Axon Healthcare, Centraal Planbureau (CPB), Het Reformatorisch Dagblad, Nederlandse Omroep Stichting (NOS), Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), Zorginstituut Nederland (ZIN)
