Met de stijgende zorgvraag dreigt de zorg in Nederland onbetaalbaar te worden. Om de uitgangspunten van ons stelsel, toegankelijke maar betaalbare zorg van goede kwaliteit, voor de toekomst te borgen moet het anders. Maar hoe? In een rapport delen toezichthouder Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en adviesorgaan het Zorginstituut Nederland (ZIN) hun visie op hoe het anders zou moeten: minder focus op een verdienmodel met productieprikkels, maar anders bekostigen met focus op de uitkomst. Dit moet leiden tot meer zinnige en effectieve zorg. Mooie uitgangspunten, maar zoals altijd staat of valt succes met uitwerking in de dagelijkse praktijk. Brengt dit de benodigde ommekeer en borgt het toegang voor een ieder tot innovatieve zorg?
Passende zorg
Het rapport ‘Samenwerken aan passende zorg’ (pdf) is opgesteld op verzoek van het ministerie van VWS. De voorgestelde maatregelen moeten zorgen voor meer passende (zinnige) zorg, oftewel: er mag geen plek meer worden geboden voor zorg die in de praktijk niet werkt. “Alleen zorg die daadwerkelijk bijdraagt aan het functioneren van mensen en hun kwaliteit van leven staat in de toekomst op het ‘passende zorg-menu’”. Het publieke beschikbare geld voor de gezondheidzorg dient immers zinvol te worden besteed, aldus de schrijvers van het rapport.
De uitgangspunten voor passende zorg, waarop het advies aan de minister gestoeld is, betreffen dan ook dat zorg waarde-gedreven moet zijn, dat de zorg rondom de patiënt georganiseerd wordt, de juiste zorg op de juiste plek wordt ingezet, en tot slot dat de focus op gezondheid ligt in plaats van op ziekte.
Van Ark laat in een schrijven (pdf) aan de Kamer weten dat ze de oplossingsrichting vanuit de NZa en het ZIN omarmt en blij is te zien dat de voorgestelde maatregelen goed aansluiten op verschillende lopende trajecten waarover in het Hoofdlijnenakkoord Medisch-Specialistische Zorg reeds afspraken zijn gemaakt.). “Dit is belangrijk, omdat de zorgverlening hiermee continu verbetert en zorgt voor een doelmatige inzet van de collectieve zorguitgaven en de beperkt beschikbare zorgverleners zo optimaal mogelijk goede en liefdevolle zorg kunnen geven”, aldus Van Ark. Ze is dan ook voornemens om in 2021 met alle betrokken partijen om de tafel te gaan en het advies zorgvuldig te bespreken. Niet in de laatste plaats om het juiste tempo te bepalen.
Haastige spoed is zelden goed
Eerder heeft het programma ‘Zinnige zorg’ van het ZIN (om zorg op effectiviteit door te lichten) niet het gewenste effect gebracht, aldus het oordeel van de Rekenkamer. Alle reden om op versnelling in te zetten, omdat het huidige systeem steeds meer lijkt te knellen.
Maar al klinkt de urgentie door alle regels van het rapport heen, echt haast lijkt er niet te worden gemaakt. Onder het motto ‘haastige spoed is zelden goed’ blijkt de planning van de transitie naar een nieuw model enige jaren te gaan beslaan. Want, zo wordt gemeld, de zorg is erg complex, zeker als je schotten wil wegnemen tussen verschillende takken van sport. Alles moet erop gericht zijn om betrokken partijen er goed in mee te nemen, en dat vergt zorgvuldigheid. De vraag is echter of de ‘sense of urgency’ toch niet ook meer in de uitvoering tot uiting zou moeten komen…
De instanties achter het rapport zien hierbij in ieder geval een centrale, kartrekkende rol voor de overheid weggelegd, en voor VWS in het bijzonder. Hierbij moet onder andere aandacht uitgaan naar het verder stimuleren van samenwerken, het versneld beschikbaar komen van uitkomstinformatie, het voeren van strakke regie op het organiseren van noodzakelijke gegevensuitwisseling en het verkennen van de mogelijkheden van doorzettingsmacht om lokale patstellingen te doorbreken.
Hoe het dan anders zou moeten
Vanuit de visie dat alles samenhangt en ‘passende zorg’ pas kan ontstaan als deze in samenhang met de organisatie ervan wordt benaderd, worden door het ZIN en de NZa een aantal veranderingen voorgesteld.
Zo wil men in plaats van betalen voor verrichtingen en niet voor de uitkomsten van zorg naar manier van bekostigen gaan die is afgestemd op het type zorg. Feitelijk onderstreept dit de huidige perverse prikkel en daarmee tekortkoming van de DBC-systematiek, die koppelt immers vergoeding aan behandeling. Er worden drie typen zorg onderscheiden:
- De acute zorg: uitgangspunt is dat een beschikbaarheidsbekostiging ervoor moet zorgen dat de acute zorg in de buurt blijft bestaan, waarbij alle zorgverleners optimaal samenwerken.
- De planbare, niet-spoedeisende zorg: deze zou meer in ‘bundels’ gefinancierd moeten worden met een vast bedrag voor een bepaalde periode.
- De chronische zorg: hierbij staat een bepaald bedrag borg per jaar per patiënt over de schotten heen voor een optimale uitkomst voor de patiënt.
In het verlengde hiervan wil het ZIN samen met de zorgverzekeraars en zorgaanbieders een zogeheten ‘kwaliteitskader passende zorg’ opstellen. Dit zou leidend moeten worden in het proces van contractering en inkoop van de juiste zorg.
Daarbij wil het ZIN ook het huidige systeem van de risicoverevening primair als instrument gaan gebruiken om alleen de juiste zorg te gaan vergoeden. Zorg die niet zou passen in het kwaliteitskader wordt dan niet meer voor de risicoverevening meegerekend in de vergoeding richting de zorgverzekeraar.
Ook bij het begrip ‘gelijkgerichtheid’ worden in het rapport duidelijke accenten gezet. In de huidige situatie zijn veel afspraken nog steeds voornamelijk gericht op productie, niet om te komen tot de juiste zorg. De productieprikkel zou dan ook in de hele keten van afspraken tussen alle stakeholders eruit gehaald moeten worden, om ervoor te zorgen dat belangen overal dezelfde zijn. Dat geldt dan ook voor ziekenhuizen en de specialisten al dan niet in loondienst of vrijgevestigd en in medisch-specialistische bedrijven georganiseerd.
Bewezen effectiviteit, hoe werkt dat voor innovatieve therapieën in de praktijk?
Zoals het ZIN zelf aangeeft, ziet ze haar taak om erover te waken ’dat onze zorg goed en betaalbaar is én blijft. Dit alles om ons geld voor de zorg alleen te besteden aan waardevolle behandelingen waarvan vaststaat dat die écht werken.’ Dat klinkt mooi, maar hoe gaat dat in de toekomstige praktijk werken waarin bijvoorbeeld veel innovatieve therapieën zich zullen melden die veelal geschikt zijn voor relatief kleine groepen patiënten? Bovendien laat de techniek het steeds meer toe om middels diagnostiek te kunnen voorspellen welke therapie voor een individuele patiënt wel of juist niet zal werken.
In soortgelijke bewoordingen reageert dan ook HollandBIO op het advies van de NZa en het ZIN. Zo onderstreept ze het belang van de gezondheid en functioneren van het individu bij dit alles als uitgangspunt, maar ook dat dit juist ’pontificaal botst met onze huidige manier van evidence based denken, waarbij we alleen behandelingen toelaten die gemiddeld genomen in een gestandaardiseerde groep effect laten zien’. Wat betekent dit in de praktijk, wanneer bijvoorbeeld een therapie bij de ene patiënt wel aanslaat maar bij de andere niet het gewenste effect laat zien?
Het ZIN houdt vast aan de constatering dat er veel zorg wordt ingezet waarvoor ’nog geen of weinig bewijs is voor de effectiviteit. Daar is nog meer onderzoek voor nodig, want mogelijk betalen we met elkaar voor zorg die te weinig of zelfs niets toevoegt aan het functioneren en de kwaliteit van leven van mensen’.
Onderdeel van het advies is dan ook om het basispakket meer te verduidelijken en dat ’er goede afspraken worden gemaakt over gepast gebruik van (dure) geneesmiddelen’. Zo moet er onderzocht worden hoe voorwaarden gesteld kunnen worden aan pakketaanspraken, zoals gebruik maken van een protocol met start- en stopcriteria, maximale gebruikstermijn, uitsluitend in bepaalde expertisecentra of bij deelname aan onderzoek. Zorg die aldus bewezen niet-effectief is moet volgens het advies vervolgens uit het basispakket gehaald worden.
De politiek is aan zet om kleur te bekennen
Aan Van Ark om op dit dossier nu verdere stappen te gaan zetten. In aanloop naar de verkiezingen zal ze naar verwachting, zeker nu ze als tweede kandidaat meteen na Rutte prominent op de verkiezingslijst van de VVD staat, moeilijke keuzes en sensitieve onderwerpen waar mogelijk willen vermijden. Daar komt bij dat alles wat de zorg aangaat op dit moment onder de loep wordt gelegd en direct tot Kamervragen leidt.
Veel dossiers zijn doorgeschoven als gevolg van de coronapandemie, zo ook bijvoorbeeld de langverwachte contourennota ten aanzien van de toekomstige zorg. Grote wijzigingen, waaronder drastische wijzigingen binnen het zorgstelsel en het nemen van moeilijke maar noodzakelijke keuzes, zullen veel tijd, voorbereiding en zorgvuldigheid vergen. Daarbij zal de politieke kleur van een nieuwe coalitie na 17 maart 2021 bepalend zijn welke accenten op dit dossier geplaatst gaan worden. Maar innovatie binnen de farmaceutische en MedTech-sector staat niet stil en ondertussen tikt de klok door. In welke mate is men bereid ‘out-of-the-box’ te denken en hoeveel tijd is daarbij nodig voor de politiek om daadwerkelijk dingen in beweging te krijgen?
Bron: Algemene Rekenkamer, Axon Healthcare, HollandBIO, Ministerie van VWS, Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), NRC Handelsblad, Zorginstituut Nederland (ZIN)
