De zorguitgaven stijgen elk jaar door onder andere een toenemende zorgvraag en vergrijzende bevolking. Dit doet de vraag rijzen of ons zorgstelsel hierdoor op termijn in de knel gaat komen. Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) heeft daarom in opdracht van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) twee verkenningen gedaan naar zowel de zorguitgaven als de maatschappelijke baten van onze gezondheidszorg. Hierin wordt onder andere gesteld dat de zorguitgaven in Nederland tot 2060 gemiddeld met 2,8% per jaar stijgen naar een totaal van 291 miljard per jaar. De baten van investeren in gezondheidszorg worden voornamelijk in de samenhang tussen preventie, gezondheid, welvaart en het maatschappelijk welbevinden gezocht. In dit artikel duiken we dieper in deze rapporten en plaatsen we de uitkomsten in context.
Zorguitgaven meer dan verdrievoudigd tot aan 2060
In het rapport over de zorguitgaven ‘Toekomstverkenning zorguitgaven 2015-2060’ (pdf) worden drie verschillende toekomstprojecties van de zorguitgaven gegeven, namelijk vanuit het perspectief van demografische ontwikkelingen, sectorspecifieke- en diagnose specifieke groei. Achter deze toekomstprojecties zitten complexe technische analyses, maar in het kort kunnen we zeggen dat afhankelijk van welke variabelen in deze analyses worden meegenomen, de verwachte zorguitgaven in 2060 per toekomstprojectie van elkaar verschillen
De groei en samenstelling van de bevolking zal voornamelijk veranderen door een hogere levensverwachting en de komst van migranten naar Nederland. De bevolking van Nederland neemt naar verwachting toe van circa 17 miljoen in 2015 naar 18,4 miljoen in 2060 en stabiliseert dan. De verhouding man-vrouw blijft overigens nagenoeg gelijk. Niet alleen demografische ontwikkelingen zorgen voor een groei van zorguitgaven, veranderingen in onder anderen welvaart, medische wetenschap hebben hier ook invloed op. Deze factoren vallen onder de noemer ‘overige groei’.
Zoals gezegd groeit de bevolking en verandert de samenstelling. Meer mensen zullen op lange termijn complexere en duurdere zorg nodig hebben. De sectoren (bijvoorbeeld de geestelijke gezondheidszorg) waarin deze zorg geleverd wordt, groeien dan harder dan andere.
Hetzelfde principe kan worden toegepast op diagnosegroepen. Door onder andere demografische en medisch-wetenschappelijke ontwikkelingen zullen groepen patiënten met bepaalde diagnoses groeien zoals de groep mensen met chronische ziekten. Niet alleen een stijgende levensverwachting, maar ook potentiële innovaties om eerder te diagnosticeren kunnen de groep patiënten met deze diagnoses doen groeien.
Volgens het diagnose specifieke groeiscenario, is de verwachting dat de zorguitgaven tussen 2015-2060 van 85 miljard stijgen naar maximaal 291 miljard euro per jaar (2,8% per jaar). Het RIVM acht dit het meest realistische scenario, waarbij de groei van 2,8% per jaar nagenoeg gelijk is aan de historische groei van 2,9% per jaar. Uiteraard zijn meerdere factoren van invloed op deze projecties. Denk hierbij aan het te voeren beleid en ontwikkelingen binnen de medische wetenschap. Figuur 1 toont hoe de zorguitgaven per diagnosegroep zich ontwikkelen.
Figuur 1 Toekomstprojectie zorguitgaven voor afzonderlijke diagnosen, 2015-2060
Bron: RIVM
Wat opvalt is dat in 2015 respectievelijk het meest wordt uitgegeven aan ziekenhuiszorg, de ouderenzorg en de gehandicaptenzorg. In 2060 stoot de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) de gehandicaptenzorg van de derde plek. De uitgaven aan ziekenhuiszorg groeien 3,5 keer, aan de ouderenzorg meer dan 4 keer en aan de geestelijke gezondheidszorg zelf 5 keer. De groei van de uitgaven binnen de ziekenhuiszorg wordt voornamelijk door de overheveling van dure add-on geneesmiddelen veroorzaakt. De groei binnen de GGZ wordt veroorzaakt door een toename in mensen met psychische klachten.
Preventie-euro meer waard dan zorgeuro?
In het rapport over de maatschappelijke baten ‘Gezondheidseffecten en maatschappelijke baten van de gezondheidszorg’ (pdf) worden de effecten en baten – anders dan de zorguitgaven – niet zozeer in harde euro’s uitgedrukt. In het rapport wordt vooral aandacht besteed aan het concept rondom de samenhang tussen (volks)gezondheid, welvaart en preventie en hoe dit samen het maatschappelijk welbevinden kan bevorderen. Welvaart is uit te drukken in onder anderen levensverwachting, de volksgezondheid en het BBP. De gezondheidszorg levert hier overduidelijk een grote bijdrage aan. Het RIVM geeft onder andere aan dat gezondheidszorg verschillende soorten zorg omvat en niet alle zorg is uit te drukken in harde euro’s. Het is echter moeilijk om deze verbanden in harde euro’s weer te geven.
Hoewel deze samenhang dus niet zozeer direct in geld wordt uitgedrukt, biedt het rapport zeker inzichten in de waarde van het investeren in de zorg. Een gezonde bevolking is namelijk productiever en draagt zo bij aan economische groei. Gezonde mensen kunnen immers (langer) werken en daarmee een bijdrage leveren aan de economie. Werk gerelateerde ziektelast brengt echter weer andere kosten met zich mee. Een focus op preventie is hier dus essentieel. Meer welvaart betekent andersom weer dat meer mensen en geld beschikbaar zijn om de gezondheid te verbeteren. Zo heeft een welvarend land meer mogelijkheden om een kwalitatief solide zorgstelsel te handhaven. In een welvarend land is het bijvoorbeeld mogelijk om meer te investeren in technologie en innovatieve behandelmethoden. Men is hier in een welvarend land ook toe bereid. Het is dan ook geen verassing dat cijfers laten zien dat de zorguitgaven hoger zijn wanneer het BBP in een land hoger ligt. De samenhang tussen al deze factoren heeft uiteindelijk invloed op het maatschappelijk welbevinden, zie figuur 2.
Figuur 2 Conceptueel schema voor de maatschappelijke baten van gezondheid, preventie en zorg
Bron: VTV-2010
Het is niet geheel onmogelijk om zorgkosten en baten te analyseren in termen van geld. Er is echter geen consensus over welke manier het beste weergeeft wat een investering in zorg daadwerkelijk oplevert. Zo kunnen bijvoorbeeld de kosten van een behandeling om één kwaliteitsjaar te winnen worden berekend. In Nederland hebben we gesteld dat deze kosten ongeveer 50.000 euro moeten zijn. Is de investering dus minder dan 50.000 euro, dan kunnen we aannemen dat de investering meer oplevert dan deze heeft gekost. Dit wordt de Incremental Cost-Effectiveness Ratio (ICER) genoemd. Een andere manier is om kosten en baten van een investering in zorg uit te drukken is de Disability Adjusted Life Year (DALY). Een investering in gezondheid (behandeling) kan bijvoorbeeld ziektelast en daarmee gepaard gaande kosten in de toekomst voorkomen. Deze winst wordt in DALY’s uitgedrukt.
Figuur 3 geeft een overzicht van de top 20 interventies waarbij is gekeken naar kosteneffectiviteit (blauwe balken) en wat zij aan ziektelast voorkomen cq. aan gezondheidswinst opleveren (oranje balken)
Figuur 3 Top-20 interventies naar incrementele kosteneffectiviteit (IKER, €/DALY) en conservatief ingeschatte totale gezondheidswinst voor Nederland door te vermijden DALY’s
Bron: RIVM, Cost2Hale-studie
Kosten en baten: de balans
Om de kosten naast de baten te kunnen zetten zou je het liefste uit de rapporten kunnen afleiden hoeveel de zorguitgaven ons in harde euro’s als maatschappij opleveren.
Bijna exemplarisch voor de grote publieke focus op de zorgkosten, zijn de verschillen in omvang van de rapporten; de analyse over de uitgaven is vele malen lijviger dan het verhaal over de maatschappelijke baten. Is dat wellicht omdat over de zorguitgaven meer precieze data beschikbaar zijn? Welke reden hier ook aan ten grondslag ligt, zoals het RIVM zelf ook al aangeeft, er is meer aanvullend onderzoek nodig naar de maatschappelijke baten om de zorguitgaven op waarde te schatten.
Een dergelijke analyse zou een mooie basis kunnen leggen om vragen te beantwoorden over de houdbaarheid van het zorgstelsel in termen van uitgaven, wat we acceptabel vinden als maatschappij om aan zorg uit te geven en of we ons druk moeten maken over de zorguitgaven of dat deze ons juist veel opleveren.
Hoe ver we ook vooruitkijken, het blijft een uitdaging voor alle partijen om de kosten en baten in balans te houden. Immers de zorguitgaven zijn onderhevig aan veel factoren zoals een lopende overheidsbegroting, veranderend beleid en ontwikkelingen in de medische wetenschap.
Daarmee zijn we terug bij de hamvraag: moeten de zorguitgaven primair als kosten of als investering in ons maatschappelijk welbevinden worden gezien? In ieder geval is duidelijk dat gezondheidszorg nooit overbodig zal worden noch vervangbaar zal zijn.
