In een onderzoek naar de centrale (en geheime) prijsonderhandelingen van een aantal dure geneesmiddelen constateert de Algemene Rekenkamer dat deze bijdragen aan de beheersing van geneesmiddelenuitgaven, maar ook dat ze ‘beperkt effectief’ zijn in het realiseren van kosteneffectieve zorg. Patiënten de toegang ontzeggen – de uiterste aanbeveling van het rapport – wekt bij betrokkenen echter gelijk al veel wrevel. De vraag die nu centraal is komen te staan: hoe weet Nederland of het overheidsgeld hieraan wel goed besteed wordt?
| Axon Healthcast Luister ook onze podcast over dit onderwerp. |
In het onderzoeksrapport (pdf) ‘Paardenmiddel of noodverband?’ heeft de Algemene Rekenkamer onderzocht of de prijsafspraken met farmaceuten bijdragen aan kosteneffectieve zorg (volgens de definities zoals het ZiNL die hanteert) en indirect aan de beheersing van uitgaven aan geneesmiddelen. Dat zijn immers de doelen die voortkomen uit het geneesmiddelenbeleid zoals dat door VWS in de geneesmiddelenvisie uit 2016 uiteengezet is. Vervolgens heeft de Rekenkamer aan de hand van die methodiek de prijsafspraken gecontroleerd (namelijk of het overheidsgeld daadwerkelijk rechtmatig en doelmatig besteed is).
| Op- en aanmerkingen onderaan De Algemene Rekenkamer is een Hoog College van Staat en staat dus op dezelfde hoogte als de Tweede Kamer. Ze is onafhankelijk en gaat dan ook over haar eigen onderzoeksagenda. Toch is het rapport niet vrij van opvallende aannames, waar gegeven de rol van de Rekenkamer het nodige op valt aan te merken. Voor de leesbaarheid van dit artikel is ervoor gekozen om enkele op- en aanmerkingen onderaan te vermelden. In de lopende tekst zijn hiertoe enkele woorden dikgedrukt opgenomen, die meer duiding geven bij de relevante passages. |
Bij zeker drie geneesmiddelen is de minister akkoord gegaan met een niet-kosteneffectieve prijs
Uit de rekensommen van het controleorgaan blijkt dat de prijsonderhandelingen die de minister voert over een aantal dure geneesmiddelen, beter kunnen. De onderhandelingen en ook de uitkomsten zijn (op verzoek van de farmaceuten) weliswaar geheim, maar de Rekenkamer heeft ze mogen inzien. Nadat de Rekenkamer toegang kreeg tot de vertrouwelijke informatie heeft ze 32 prijsonderhandelingen tussen 2012 en 2018 tegen het licht gehouden en komt ze tot de conclusie ‘dat in totaal in 5 onderhandelingen het resultaat niet kosteneffectief is’. De minister – ten tijde van reageren was dat de nog niet afgetreden Bruins – betwist twee gevallen daarvan en bevestigt dat voor de drie overige geneesmiddelen ‘de geadviseerde kosteneffectieve prijs inderdaad niet behaald’ is.
Kosteneffectieve prijs soms niet rendabel
De bewindsman benadrukt het belang van kosteneffectieve behandelingen, maar zegt ook: ‘Toch kan het voorkomen dat dit niet reëel of haalbaar blijkt, bijvoorbeeld als een kosteneffectieve prijs mogelijk voor de fabrikant niet rendabel is.’ Dit is een logisch voorbehoud, gezien de weesgeneesmiddelenverordening die in Europees verband is vastgesteld. Hiermee worden voor zeldzame ziektes medicijnen ontwikkeld, die vanwege de (soms zelfs zeer) beperkte patiëntenpopulatie een hoge prijs per behandeling kennen. Blindstaren op de kosteneffectiviteit staat in sommige gevallen haaks op de Europese wens om ook deze beperkte patiëntengroepen de toegang tot medicatie niet te ontzeggen. De bijbehorende marktexclusiviteit is dan ook essentieel voor het beschikbaar komen van deze weesgeneesmiddelen. Kortom, niet alle geneesmiddelen zijn rendabel bij een kosteneffectieve prijs en dat kan in sommige gevallen de hogere prijs verklaren.
In de praktijk blijkt de rekensom stukken lastiger
De bewindsman vervolgt dan ook: ‘Als het hier wel om effectieve behandelingen gaat en patiënten er dus baat bij hebben, kan het in hun medische belang toch worden besloten tot vergoeding, ook bij een prijs die niet helemaal kosteneffectief is.’ Het was de Rekenkamer ook al opgevallen dat er meer meespeelt dan alleen kosteneffectiviteit, maar zij ‘willen dat scherper stellen: de onderhandelingsinzet zou daar altijd op gericht moeten zijn, temeer daar de minister nauwelijks zal kunnen beoordelen – bij gebrek aan inzicht in de kosten – welke prijs nog rendabel is voor de fabrikant.’ Vanuit de ambtelijke burelen oogt de rekensom in theorie dus simpel, maar toch blijkt deze boekhoudkundige benadering te eendimensionaal voor in de politieke arena. In de praktijk is de maatschappelijke druk namelijk de doorslaggevende factor, temeer omdat het verstrekken van de best mogelijke zorg een van de grondbeginselen is van het Nederlandse zorgstelsel.
Nee zeggen wekt nu al wrevel
Die maatschappelijke druk wordt ook aangehaald door Arno Rutte, die als VVD-Kamerlid nauw betrokken was in wat hij noemt “de Orkambi-storm”. De prijsonderhandeling rond dat geneesmiddel is misschien wel een van de meest besproken tot nu toe. Toenmalig minister (en partijgenoot) Schippers besloot het middel na meermaals weigeren pas de laatste werkdag voor haar aftreden te vergoeden. Nee verkopen is kennelijk het schrikbeeld, zeker in de eerste plaats voor de patiënt. Niet voor niets wijst Patiëntenfederatie-directeur Dianda Veldman de uiterste aanbeveling van de Rekenkamer om eens ‘nee’ te zeggen nu al stevig van de hand. En zelfs de minister haast zich om te benadrukken dat ‘nee zeggen tegen een ongunstig eindbod natuurlijk geen doel op zich [kan] zijn’, al vindt hij dat hij daar ook niet voor moet weglopen.
Bestedingen niet transparant genoeg
Centraal in het rapport van de Rekenkamer staat de vraag of het overheidsgeld na prijsonderhandelingen wel goed besteed wordt. Ook de minister vindt dat al het bovenstaande ‘uiteraard geen vrijbrief [mag] zijn voor excessieve prijzen’ en het rapport wordt beschouwd als aanmoediging om door te gaan met onderhandelen, maar onduidelijk blijft wanneer er sprake is van een ‘ongunstig eindbod’. Ook de Tweede Kamer heeft immers geen inzicht in de criteria voor een ‘aanvaardbare prijs’. Daarmee zijn deze publieke bestedingen niet democratisch gelegitimeerd en enkele aanbevelingen strekken dan ook tot de verbetering daarvan.
Meer openheid is lastig uitvoerbaar
Het valt te bezien of de Tweede Kamer daar genoegen mee neemt. De vergoedingskwestie van deze medicijninnovaties is bij uitstek een politieke vraag en men kan het discutabel vinden dat nu juist voor prijzen die mogelijk niet kosteneffectief zijn de democratische legitimatie ontbreekt. In het huidige vergoedingsstelsel heeft de minister echter geen sterke positie, zo constateert ook de Rekenkamer. De minister laat dan ook doorschemeren dat meer transparantie ‘lastig uitvoerbaar is omdat dergelijke informatie dan op gespannen voet kan staan met de voorwaarden ten aanzien van vertrouwelijkheid die bedrijven stellen’.
In het spanningsveld botsen de publieke en private logica
In de kern knelt hier het spanningsveld van medicijninnovaties, voortkomend uit private bedrijven met een internationaal prijsbeleid, die op nationaal niveau publiek gefinancierd worden. De publieke en private sector hebben zo hun eigen logica. Het is niet voor het eerst dat deze botsen en zeker ook niet voor het laatst. De minister zal zich in het publieke debat voor de uitgaven na geheime prijsonderhandelingen moeten verantwoorden, maar het is allerminst uitgesloten dat farmaceuten daarin buiten schot blijven.
Op- en aanmerkingen
Stijging intramurale medicijnuitgaven door prijzen of groeiend volume?
In het rapport worden bepaalde aannames van de Rekenkamer niet genuanceerd. Zo komt het beeld sterk naar voren dat een hoge vraagprijs de uitgavenstijging bepaalt van intramurale medicijnuitgaven. Die stijging van de intramurale medicijnuitgaven is er wel degelijk, zo bevestigt het rapport van het CBS vorige week, maar de gemiddelde uitgaven per persoon zijn juist gedaald. Hoewel er dus individuele geneesmiddelen kunnen zijn met een prijs boven de kosteneffectiviteit, zijn de prijzen van deze ‘dure geneesmiddelen’ als geheel niet de doorslaggevende factor. Doorslaggevend is het toegenomen aantal behandelingen (als gevolg van vergrijzing) en aantal behandelmogelijkheden: er worden meer patiënten behandeld met een breder pallet aan middelen. Zoals het CBS ook constateerde: van 2013 tot 2017 zijn er 79% meer patiënten behandeld en is de gemiddelde prijs juist met 17,6% gedaald. De conclusie zou dan ook kunnen luiden dat tijdens de periode die de Rekenkamer heeft onderzocht, de doelmatigheid van de uitgaven aan behandelingen met intramurale medicijnen dus juist is gegroeid.
Verdringing van zorg
Voorts presenteert de Rekenkamer de verdringing van zorg als gevolg van de overeengekomen rem op de volumegroei (voortkomend uit het hoofdlijnenakkoord MSZ) als een vaststaand gegeven. Het is niet gezegd of die nulgroei een harde afspraak is of slechts een richtsnoer, maar zelfs al is het een harde afspraak, dan nog zijn intramurale medicijnuitgaven niet de enige factor in die verdringing. Toename van salaris, aantal patiënten en behandelingen is een grotere component van de uitgavenstijging. De uitgavengroei van intramurale medicijnen is – gecorrigeerd door de Rekenkamer voor de overhevelingen – vanaf 2013 gemiddeld 6,4% en daarmee ruim hoger dan de afgesproken 1% groei van de MSZ als geheel. Telkens wijst de Rekenkamer (in het kielzog van de NZa) op het risico van verdringing van zorg, maar evengoed kan gesteld worden dat het toegenomen belang en mogelijkheden van medicijnen ziekenhuizen juist noopt tot meer efficiëntie. Niet voor niets is het mantra ‘de juiste zorg op de juiste plek’. Bovendien profiteren ziekenhuizen voor een deel ook juist van intramurale medicijnen; de zorgverzekeraar betaalt immers ook de nettoprijs van die geneesmiddelen waarop een (decentrale) korting wordt bedongen. Ook dat betreft publieke besteding van zorggeld, maar dit premiegeld van de (private) zorgverzekeraars valt buiten de scope van het onderzoek.
Grote stappen snel thuis
De Rekenkamer hanteert in het onderzoek een soms wel heel beperkte invalshoek en gaat daarin geregeld te kort door de bocht. Zo stelt zij: ‘Een simpele pleister, waarmee een infectie of erger voorkomen wordt, heeft een grote waarde; maar voor de toegankelijkheid en betaalbaarheid van ons zorgstelsel is het maar goed dat de prijs slechts een fractie van die waarde is.’ Zo’n vergelijking gaat mank en slaat de hele discussie behoorlijk dood. Op pleisters rusten immers geen patent dat de innovatie van de octrooihouder beschermt, maar dat zal het controleorgaan stiekem ook wel weten. En zo klinkt vaker uit het rapport een miskenning van de marktlogica waarop de private sector gestoeld is. Met een dergelijke redeneertrant schijnt er een zekere politieke kleuring door, waarvan het nog maar de vraag is of dat past bij de rol van het onafhankelijke Hoge College van Staat dat de Algemene Rekenkamer is.
Resultaten na onderhandeling onderzocht
Bij twaalf van de 32 geneesmiddelen was de vraagprijs al kosteneffectief, maar werd er toch onderhandeld (dan was er bijvoorbeeld sprake van een hoog macrokostenbeslag). Het gaat om vier directe orale antistollingsmiddelen (DOAC’s) en acht geneesmiddelen tegen chronische hepatitis C (HCV’s). In één van die twaalf gevallen is de minister akkoord gegaan zonder de eigen onderhandelingsinzet te behalen.
Van de twintig geneesmiddelen waarvan de vraagprijs niet kosteneffectief is, kon bij dertien geneesmiddelen worden bepaald of deze na prijsonderhandeling kosteneffectief zijn geworden. In zes van deze dertien onderhandelingen was dat het geval, in vijf duidelijk niet en twee gevallen bevinden zich in een grijs gebied. Dat heeft de Rekenkamer als volgt vormgegeven:
Van de zeven geneesmiddelen waarvan de vraagprijs niet kosteneffectief is, heeft de Rekenkamer de resultaten vergelijken met de onderhandelingsinzet zoals geformuleerd in de mandaatnota’s. Dat heeft de Rekenkamer als volgt weergegeven:
In het rapport wordt niet gemeld om welke geneesmiddelen het precies gaat, maar wel worden Orkambi, Spinraza en Soliris als voorbeelden aangehaald waarin het ministerie van VWS geen sterke onderhandelingspositie had. Daarnaast somt de Rekenkamer ook van enkele geneesmiddelen de openbare prijsinformatie op, maar dit geeft dus geen uitsluitsel over de kosteneffectiviteit na prijsonderhandeling. Dat heeft de Rekenkamer als volgt weergegeven:
Enkele aanbevelingen van de Rekenkamer
Marktverhoudingen beïnvloeden
In de aanbevelingen wijst de Rekenkamer op initiatieven die de marktverhoudingen kunnen beïnvloeden, zoals bevordering van biosimilars, magistrale bereiding of dwanglicenties. Dat doet het controleorgaan niet op eigen titel, maar zij herhaalt hierbij eerdere adviezen die aan VWS zijn gedaan. De minister wil niet vooruitlopen op de commissie die dwanglicenties onderzoekt, maar laat al wel doorschemeren dat dergelijke instrumenten ‘dienend [zijn] aan het doel om patiënten toegang te geven tot voor hen noodzakelijke behandelingen’. Kortom, de minister is waakzaam om een zorginstrument te gebruiken als economisch instrument. Dat is feitelijk wel wat de Rekenkamer aanbeveelt. Duidelijk is dat de Rekenkamer wijst op de kostbare innovaties die de komende jaren instromen, maar het vergoedingsstelsel als geheel wordt niet ter discussie gesteld.
Maximaal €80.000 per QALY ideale maat voor kosteneffectiviteit?
Het rapport rept veel over de term ‘kosteneffectiviteit’, wat gedefinieerd wordt als maximaal €80.000 per QALY (die definitie is ook terug te zien bij het ZiNL). De Rekenkamer vindt dat die maximumgrens meer als startpunt in plaats van eindpunt van de onderhandelingen gezien moet worden. Dat is discutabel, gezien het feit dat die maximumgrens geen alomvattende maat is. In die vergoedingsdiscussie wordt immers niet meegenomen wat de toegevoegde waarde is onder de streep (te denken valt bijvoorbeeld aan terugkeer op de arbeidsmarkt, vermindering van andere ziektekosten of zelfs verbetering van de kwaliteit van leven van naasten). Kortom, de herbezinning van de QALY-grens waar de Rekenkamer toe oproept, is voor meerdere uitleg vatbaar.
Meer inzicht in bereiken van kosteneffectiviteit
Bovendien zou volgens de Rekenkamer de Tweede Kamer meer inzicht moeten krijgen of de adviesprijzen van het ZiNL gehaald zijn (en dus wat de relatie is tot de kosteneffectiviteit). Dit punt noemt de minister ‘lastig uitvoerbaar’, maar hij wil wel kijken of de rapportages over financiële arrangementen verbeterd kunnen worden. Nu geven die rapportages veelal een vertekend beeld, opgesierd met persberichten waarin de minister feitelijk met de kortingen ten opzichte van de vraagprijs schermt. De Rekenkamer benadrukt dat het genoemde bedrag ‘het saldo is van 13 ‘plussen en minnen’ ten opzichte van de adviesprijzen van het Zorginstituut’. Die 13 plussen en minnen heeft de Rekenkamer als volgt weergegeven:
Geen sterke onderhandelingspositie
Huidige vergoedingsmodel heeft een prijs
De Rekenkamer signaleert dat de onderhandelingspositie van VWS niet altijd even sterk is. Dat is een inherent gevolg van hoe het huidige vergoedingsmodel is ingericht, namelijk dat Nederland op nationaal niveau de publieke besteding van zorggeld wil regelen. Die soevereiniteit blijkt een prijs te hebben, in elk geval wanneer er onderhandeld moet worden met een internationale (private) markt. In dat licht moet ook de aanbeveling worden gezien om met andere Europese landen te onderhandelen, zoals het BeNeLuxAI-samenwerkingsverband.
Wordt resterende patentduur ingezet als onderhandelmiddel?
De Rekenkamer onderscheidt enkele kenmerken van de onderhandelingspositie van VWS en heeft dat als volgt weergegeven:
Opvallend is de ‘beperkte resterende patentduur’. Nu was al bekend dat de doorlooptijd van de sluis toeneemt, maar dat wordt door de minister hardvochtig ontkent. Blijkbaar is het echter niet volledig uitgesloten dat binnen de sluis de factor ‘tijd’ in het voordeel werkt van de onderhandelingspositie van de minister. Dat hoeft overigens allerminst de bedoeling van de minister te zijn, al ware het vanwege het feit dat de minister met zo’n strategie patiënten hevig zou benadelen.
Onderhandelingsproces
Tot slot is de schematische weergave van het onderhandelingsproces het vermelden waard. Dat heeft de Rekenkamer als volgt weergegeven:
