Een gesprek met dhr. Edwin Ket, (Market Access Director) en dhr. Jacco Lieste (Disease Area Head Oncology). Beide heren zijn werkzaam voor Bristol Myers-Squibb en betrokken bij de DRUP studie.
Bepaalde geneesmiddelen die zijn ontwikkeld voor de behandeling van één type kanker kunnen ook andere soorten kanker effectief behandelen. Echter, er is geen systeem ontwikkeld om te bepalen welke specifieke geneesmiddelen dat kunnen zijn en voor welke behandeling deze in aanmerking komen. Met de zogenaamde DRUP studie proberen Nederlandse artsen en onderzoekers samen met de geneesmiddelen-industrie dat probleem op te lossen.
Bristol Myers-Squibb & immuuntherapie nivolumab
Een van de fabrikanten die betrokken is bij de DRUP studie is Bristol Myers-Squibb met het geneesmiddel nivolumab. Om meer over de DRUP studie te weten te komen heeft Axon Healthcare gesproken met de heren Edwin Ket, Market Access Director en Jacco Lieste, Disease Area Head Oncology.
Het DRUP-protocol
Het Drug Rediscovery Protocol (DRUP) komt voort uit het landelijke samenwerkingsverband tussen bijna 40 ziekenhuizen in Nederland en het Center for Personalized Cancer Treatment (CPCT) en wordt samen met acht farmaceuten die hun middelen als studie-medicatie beschikbaar stellen uitgevoerd. In september 2016 startte de DRUP-studie. Kleine groepjes uitbehandelde patiënten met uitgezaaide kanker en met een specifieke genetische mutatie, worden in de studie behandeld met bestaande geneesmiddelen die al geregistreerd zijn voor andere kankersoorten. Hierbij is dus sprake van ‘off label’ gebruik: het voorschrijven van een geneesmiddel voor een niet geregistreerde indicatie.
DNA-afwijkingen (gen mutaties) spelen een centrale rol in het ontstaan van kanker. Voor steeds meer van deze specifieke afwijkingen zijn nu doelgerichte geneesmiddelen op de markt die gericht zijn tegen een dergelijke specifieke mutatie in een tumor. Om een alternatief medicijn te kiezen zoekt een arts, die werkt volgens het DRUP-protocol, een medicijn uit voor het behandelen van een specifiek type mutatie in plaats van een type kanker.
Positieve uitkomsten na 3 jaar DRUP-studie
In het wetenschappelijke tijdschrift Nature maken de onderzoekers nu de balans op van de eerste drie jaar van de DRUP-studie. Van de eerste 215 patiënten die aan de DRUP-studie hebben meegedaan, verdeeld over 76 cohorten, bleek 34 procent baat te hebben bij hun studiemedicijn: de ziekte bleef vier maanden minimaal stabiel of de tumor werd kleiner.
In één van de DRUP cohorten kregen dertig uitbehandelde patiënten met een zeer zeldzame MSI-H-tumor het immuuntherapie-medicijn nivolumab. Het geneesmiddel, dat onder andere wordt ingezet voor de behandeling van melanoom en nierkanker, bleek in 67% van gevallen effectief. Aanleiding voor oncologen, zorgverzekeraars, het Zorginstituut en BMS om met elkaar in conclaaf te gaan over een follow-up studie, en hoe om te gaan met de vergoeding van de behandeling. Dit medicijn is immers niet geregistreerd voor deze specifieke behandeling en wordt buiten studieverband in principe niet vergoed voor deze indicatie.
Uitkomst van dit overleg is dat de gezamenlijke zorgpartijen overeen zijn gekomen dat een nieuwe fase aan de studie wordt toegevoegd. Het onderzoek wordt nu uitgebreid met 130 patiënten, met als doel het herbevestigen van de resultaten in de voorgaande fasen. Bristol-Myers Squibb steunt de studie financieel en stelt de studiemedicatie in de eerste zestien weken ter beschikking. Als in deze extensiefase na 16 weken wordt aangetoond dat het geneesmiddel effectief en veilig is voor de individuele patiënt, vergoedt de zorgverzekeraar de verdere behandeling voor deze patient.
Betere uitkomsten met ander studie-model
Met dit nieuwe studiemodel gaan we volgens Jacco een efficiencyslag maken. Er wordt namelijk meer gericht onderzoek gedaan en behandelt binnen een meer strikt gedefinieerde populatie. Als gevolg daarvan is de verwachting dat de uitkomsten (overlevingscurves) van dit klinische onderzoek beter zullen zijn. Zodoende is het rendement van de investeringen in deze manier van klinisch onderzoek hoger dan onderzoek binnen grote groepen patiënten met een relatief lage mate van positieve uitkomsten. Daar komt bij dat de onderzochte geneesmiddelen op basis van de nieuwe inzichten ook meer gericht ingezet kunnen worden wat vervolgens besparingen met zich meebrengt.
Grote stap richting precision medicine
Een mogelijk toekomstscenario is dat er niet – of minder – wordt gekeken naar de locatie van een carcinoom (bijv. long, prostaat, etc.) maar naar een specifieke genmutatie of gendefect. Volgens Jacco Lieste is de aanpak van de DRUP-studie een voorbereiding op de toekomst waarbij op grond van het genetisch profiel van een patiënt zogenaamde ‘precision medicine’ wordt toegepast.
Voor bijvoorbeeld nivolumab zijn verschillende cohorten geopend waarbinnen patienten met verschillende soorten tumoren kunnen worden geïncludeerd. Voor de selectie, en aansluitend inclusie in een bepaald cohort, vindt een genetisch onderzoek plaats. Op grond van de gevonden genetische mutatie wordt vervolgens gekeken in welk cohort de patiënt het meeste kans maakt op positieve resultaten. Het is als het ware een ‘puzzel’ op gebied van persoonlijke behandeling.
Onderzoek naar nieuwe bekostigingsmodellen voor middelen zonder ‘officiële’ registratie
Naast de klinische parameters met betrekking tot de DRUP-studie doemt er bij de voorbereiding en realisatie van de studie ook het vraagstuk op over de bekostiging van geneesmiddelen die nog niet geregistreerd zijn voor een bepaalde indicatie.
De DRUP-studie brengt in die context een interessante ontwikkeling met zich mee. Een aantal partijen – waaronder het Zorginstituut Nederland, zorgverzekeraars en geneesmiddelenfabrikanten – zitten momenteel rond de tafel om het mogelijk te maken geneesmiddelen in een vroeg stadium naar de markt te brengen.
De uitvoering van fase-III klinische onderzoeken, registratie bij de EMA en aansluitend de discussies rondom bekostiging is nog steeds de standaardprocedure. Vraag is echter of dit in de toekomst ook nog steeds mogelijk en wenselijk is, aangezien dit tijdrovende procedures zijn, gericht op een enkele indicatie. Vanwege de screening op basis van het genoom wordt de populatie patiënten bij sommige groepen mogelijk te klein om een fase-III klinische onderzoek plaats te laten vinden. Er zijn immers steeds meer gedifferentieerde patiëntprofielen. Daarmee worden fase-III onderzoeken in de toekomst dus een stuk lastiger, zo niet onmogelijk. Deze trend wordt ook gezien door het NKI (Nederlands Kanker Instituut). Overleg en afstemming met registratie autoriteiten wordt in de toekomst dus nog belangrijker, zodat ook hun criteria kunnen worden gerespecteerd.
Verschuiving naar een nieuw bekostigingsmodel
Edwin Ket vult aan dat een beweging richting ‘personalized medicine’ ook een behoefte aan ‘personalized reimbursement’ met zich meebrengt. Het ontwikkelingsmodel voor geneesmiddelen vraagt om een nieuwe methode van bekostiging. En ook zorgverzekeraars, het Ministerie en het Zorginstituut zien dat de toekomst om nieuwe bekostigingsmodellen vraagt. Dat uit zich dan ook in de bereidwilligheid van deze instanties om mee te werken aan deze pilot en daarmee buiten de bestaande paden te treden.
De volgende stap is een beweging naar een nieuw stelsel. Edwin Ket geeft aan dat, ondanks de positieve klinische resultaten en de daarmee gepaard gaande visie voor de toekomst van (personalized) medicine, het zorgstelsel in Nederland hier nog niet op ingericht is. Dit geldt overigens niet alleen voor Nederland maar ook voor andere Europese landen. Dankzij pilots als de DRUP-studie lijkt Nederland voorop te lopen in het op gang brengen van deze discussie tussen de geneesmiddelenindustrie, overheid en de betalers.
Toekomstige betalingsmodellen: focus op uitkomst in plaats van volume
Ook de geneesmiddelenindustrie dient hier haar verantwoordelijkheid te nemen en met betalingsmodellen te komen. Waar in het verleden een geneesmiddel ter beschikking werd gesteld nadat een indicatie door een zorgverlener gesteld werd, wordt met de huidige en toekomstige innovaties een deel van het gehele zorgpad opgepakt (denk hierbij aan immuuntherapie, cel- en gentherapie). Hier hoort een andere bekostiging bij in vergelijking met een claim voor een bepaald volume geneesmiddelen.
Bij toekomstige betalingsmodellen dient de focus als het ware te verschuiven van volume naar uitkomsten. Waar overeenkomsten worden gesloten op basis van een zeker volume en bijbehorende prijsreductie zou in de toekomst meer gekeken kunnen worden naar gerichte therapieën met hoge therapeutische succeskans en dus naar de uitkomsten. ‘Dit zou ook de basis dienen te zijn van de prijsonderhandelingen.’ Ook de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG) onderstreept deze koers. In een interview heeft Gerard Schouw aangegeven dat de geneesmiddelenindustrie haar rol als zorgpartner op wil pakken.
Om hervormingen in het zorgstelsel in samenwerking tussen alle partijen tot stand te laten komen is het volgens Edwin Ket zaak om een goed speelveld te bewerkstelligen. De discussie rondom benodigde hervormingen in ons zorgstelsel faciliteert hierin. Dit loopt als een rode draad door het beleid van de respectievelijke partijen waardoor zij elkaar steeds beter weten te vinden. Er is als het ware een gemene deler aan het ontstaan.
De DRUP studie als blauwdruk voor de toekomst
Edwin Ket geeft aan dat hij de DRUP studie tijdens een VIG bijeenkomst in september 2019 gepresenteerd heeft aan een reeks van belanghebbenden. Onder de aanwezigen waren uiteraard fabrikanten maar ook zorgverzekeraars, journalisten, ziekenhuizen, koepels en beleidsmakers. Tijdens de bijeenkomst is de stelling geponeerd dat het DRUP-model toegepast zou kunnen worden op iedere nieuwe innovatie waarmee ook aandacht besteed wordt aan de bekostiging van geneesmiddelen na het volgtijdelijk bewijzen van effectiviteit binnen verschillende indicatiegebieden. Het lijkt erop dat het enthousiasme voor deze route bij diverse stakeholders aan populariteit aan het winnen is. In dat licht bekijkt het Zorginstituut de DRUP-studie als een pilot hiervoor.
Echter, het is wel van belang om te onderkennen dat de DRUP studie gebaseerd is op reeds geregistreerde producten waarvoor reeds een bekostiging is vastgesteld en dat de patiënten die geïncludeerd worden geen andere behandelopties meer hebben. Indien de studie na evaluatie positief beoordeeld wordt dan werpt zich uiteraard wel de vraag op of hetzelfde enthousiasme en acceptie ook geldt voor nieuwe moleculen. Zal men het hier ook aandurven om fase-III studies te vervangen door een stap-voor-stap model en genetische gescreende patiënten, waarbij een nieuw molecuul mogelijk sneller de weg naar meer patiënten met verschillende aandoeningen zal vinden?
