Minister Bruins heeft met strijdvaardige toon tegenover farmaceuten duidelijk gemaakt hoe de langverwachte modernisering van het GVS vorm zal krijgen. Door ‘medische noodzaak’ ook op de vergoeding toe te passen, moet er een vangnet komen voor patiënten die een bijbetaling niet kunnen vermijden. Ook worden de vergoedingslimieten voor geclusterde extramurale geneesmiddelen voor het eerst sinds 1999 herberekend. Onder nader te bepalen voorwaarden (waarvan in elk geval transparantie) kunnen fabrikanten via een clausule een uitzondering voor de verlaagde vergoedingslimiet krijgen.
Bruins heeft met de modernisering van de GVS-vergoedingslimieten drie doelen voor ogen, zo schrijft (pdf) hij:
- Patiënten de mogelijkheid geven een geneesmiddel zonder bijbetaling te kiezen;
- Beheersing van de uitgavengroei;
- Herberekening voortaan weer structureel mogelijk maken.
| Vergoedingslimieten in het GVS. De modernisering van het GVS zal van toepassing zijn op de geclusterde geneesmiddelen (die op Bijlage 1A staan). Als de prijs van een medicijn hoger is dan de vergoedingslimiet, dan betaalt de patiënt het verschil zelf. Geneesmiddelen die niet onderling vervangbaar zijn met andere middelen in het GVS worden opgenomen op bijlage 1B, worden niet geclusterd en kennen dus geen vergoedingslimiet. Bijlage 1A is goed voor zo’n driekwart van de extramurale geneesmiddelenuitgaven; daarvan ligt ook weer zo’n driekwart van de prijzen onder de vergoedingslimiet, zo bleek uit de analyse die de minister vorig jaar had laten uitvoeren. |
Verschillende opties onderzocht
Voor modernisering zijn verschillende opties onderzocht, zo schrijft de minister: ‘Denk hierbij aan een concurrentieafslag op de vergoedingslimieten, een vergoedingslimiet op de geneesmiddelen op bijlage 1B en het overgaan naar een ander systeem van pakketbeheer voor extramurale en intramurale geneesmiddelen’. Essentieel was echter dat de garantie ‘dat de patiënt de keuze heeft voor een geneesmiddel zonder bijbetaling én de taakstelling’ werd ingevuld, zonder ‘een nadelig effect op de beschikbaarheid’. De genoemde taakstelling volgt uit het regeerakkoord en houdt in dat met de modernisering €40 miljoen in 2021 en €140 miljoen structureel vanaf 2022 zou moeten opleveren.
Vangnet voor patiënten is de modernisering
Na overleg ‘met het veld’ is dan ook gekozen voor de voorliggende modernisering. Die draait om een vangnet voor patiënten die bijbetaling niet kunnen vermijden. Door het begrip ‘medische noodzaak’ toe te passen op de GVS-bijbetaling, krijgt de patiënt het geneesmiddel geheel door de zorgverzekeraar vergoed. Zo heeft iedere patiënt altijd de mogelijkheid voor een geneesmiddel zonder bijbetaling. Elk vergoedingscluster zal dus tenminste één geneesmiddel zonder bijbetaling bevatten.
*= In dit uiterste scenario verlagen fabrikanten hun prijzen niet naar de nieuwe vergoedingslimieten, wisselen patiënten niet naar een geneesmiddel zonder bijbetaling en is de ‘medische noodzaak’ als vangnet niet ingevoerd. Ook de terugbetaalregelingen van sommige fabrikanten voor de bijbetalingen zijn hierin niet meegenomen.
Zoals te zien in bovenstaande tabel heeft modernisering in het uiterste geval mogelijk meer bijbetalingen tot gevolg. De modernisering staat of valt namelijk met het gedrag van patiënten, voorschrijvers, apotheken, zorgverzekeraars en fabrikanten. Daarom zal het voorschrijfgedrag ten aanzien van ‘medische noodzaak’ worden gecontroleerd (in nauwe aansluiting bij het traject Verantwoord wisselen) en indien nodig na een nadere analyse met waarborgen worden omgeven. Het zou immers niet voor het eerst zijn dat een besluit averechts uitwerkt door een toename van strategisch afgegeven ‘medische noodzaak’ (zoals recentelijk bleek na het pakketbesluit van vitamine D).
Nader uit te werken clausule voor fabrikanten moet beschikbaarheidsproblemen voorkomen
Minstens zo belangrijk voor het succes van de wijziging is hoe fabrikanten zullen reageren op een gewijzigde vergoeding – en dan vooral de gevallen waarin de vergoeding daalt. Niet iedere fabrikant zal bereid zijn om hun inkoopprijs te verlagen – al is het om het internationale perspectief van prijsreferentie – of bereid zijn om een terugbetaalregeling in te voeren (c.q. te verhogen). Beschikbaarheidsproblemen (medicijnen die van de markt worden gehaald of niet – dan wel later – op de markt worden gebracht) liggen dan op de loer.
Daar denkt de minister wat op gevonden te hebben. Hij overweegt ‘een clausule waarop fabrikanten een beroep kunnen doen indien zij kunnen aantonen dat de vergoedingslimiet te laag is om een geneesmiddel op de Nederlandse markt beschikbaar te houden of te maken’. Die clausule moet dit jaar uitgewerkt worden, aldus Bruins, maar ‘uiteraard vraagt dat de nodige transparantie van de fabrikant’. Dat roept natuurlijk de vraag op hoe de minister borgt dat toekenning van de clausule een transparant en vooral niet-selectief proces is. Duidelijk zal moeten worden onder welke voorwaarden er sprake is van voldoende ‘transparantie van de fabrikant’.
| Vergoedingslimiet combinatiepreparaten. De berekening van de vergoedingslimiet voor combinatiepreparaten zal anders worden ingevuld. De minister: ‘De rekensystematiek voor combinatiepreparaten gaat nu nog uit van de vergoedingslimiet van geneesmiddelen met één werkzame stof. Hierdoor komt, na een herberekening, niet altijd een combinatiepreparaat zonder bijbetaling beschikbaar. Door aanpassing van de limietbepaling voor combinatiepreparaten is ook voor deze geneesmiddelen na een herberekening altijd een geneesmiddel zonder bijbetaling beschikbaar.’ |
Herberekening GVS-vergoedingslimieten voortaan weer structureel
De bewindsman laat in een strijdvaardige toon weten dat hij met de modernisering meer prijsdruk voorstaat, ‘want we mogen verwachten dat fabrikanten hun prijzen matigen’. Essentieel voor die prijsdruk is dat de limieten worden herberekend, aldus de minister die aangeeft herberekening in de toekomst vaker (periodiek) te willen uitvoeren. ‘De effectiviteit van het GVS als uitgaven-beheersend-instrument is in de loop der jaren afgezwakt’, aldus Bruins. Feitelijk worden patiënten nog meer aangezet tot behandeling met het goedkoopste medicijn, met een extra prijsdrukkende stimulans voor de fabrikant tot gevolg.
Marktcijfers (volume in geel en omzet in blauw) van de farmaceutische zorg (extramuraal) sinds de laatste GVS-herberekening. Bron: Farminform/Axon Healthcare.
De extramurale marktcijfers (zie afbeelding) tonen echter dat er juist al een grote prijsdruk is. Sinds de laatste herberekening zijn de uitgaven in de farmaceutische zorg immers nagenoeg stabiel gebleven, terwijl het volume bijna verdubbelde (en voor zover er al een uitgavengroei is, houdt die op z’n minst gelijke tred met de behandeltoename). Kortom, met dezelfde medicijnuitgaven worden meer mensen geholpen.
Ondanks mogelijke nadelige gevolgen toch deze moderniseringsslag
Een volledige herberekening van alle geclusterde medicijnen kan riskant zijn, zeker met het oog op de gewijzigde Wgp en niet te vergeten de verplichte maatregelen tegen de ergste tekorten (die vorig jaar bovendien zijn verdubbeld). Al deze maatregelen kunnen immers niet los van elkaar gezien worden. Deze moderniseringsslag in de farmaceutische zorg lijkt dan ook een strijd op een uitgeput extramuraal front (in wat politici noemen de ‘koude oorlog tegen farmaceuten’) en maakt mogelijk meer kapot dan VWS nu voor ogen heeft. Hoeveel rek zit er nog in Bijlage 1A?
Bron: SFK, ‘Data en feiten’ (2019).
Ongetwijfeld zijn er clusters waar wel wat te halen is, maar Bruins liet eerder al weten dat een selectieve herberekening nu juist op juridische bezwaren (door mogelijke ongelijkheid) stuit. Daarop wachtte hij diepgravend onderzoek af, ook omdat hij erkende dat herberekening evengoed nadelige gevolgen kan hebben (problemen met wisselen, beschikbaarheid en bijbetaling). Voor de situatie waarin patiënten moeten bijbetalen doordat zij als gevolg van tekorten een duurder middel gebruiken, overweegt hij nog wel ‘een regeling die erin voorziet dat [van] de patiënt geen bijbetaling wordt gevraagd’ (‘hoewel dit uitvoeringstechnisch waarschijnlijk complex is’). Kennelijk vindt de minister ondanks alle mogelijk nadelige gevolgen de modernisering nu toch de moeite waard.
Reactie veldpartijen
Van de verschillende koepels en belangenorganisaties heeft vooralsnog alleen de Patiëntenfederatie gereageerd. Kostenbeheersing is prima, zegt directeur Dianda Veldman, maar niet ten koste van een meerbedrag voor de patiënt. Ook het wisselen van medicijnen ligt lastig. Veldman pleit daarom voor een overgangsperiode of een algehele afschaffing van de bijbetaling (ten laste van de premiebetaler). De huidige maximering van de bijbetaling loopt overigens tot eind 2021, een nieuw kabinet zal vermoedelijk tijdens de formatie over de bijbetaling besluiten (en kan de maximering evengoed ook verhogen).
Bron: SFK, ‘Data en feiten’ (2019).
De zorgverzekeraars zijn overigens voorstander van GVS-modernisering, maar niet van maximering van de bijbetaling. Bij de introductie van de maximering waarschuwde ZN namelijk voor ongewenste effecten door onder meer strategisch gedrag van fabrikanten (die mogelijk stoppen met compensatieregelingen). Van de €50 miljoen aan bijbetalingen in 2019 kwam (door de maximering) €15 miljoen voor rekening van de zorgverzekeraars, zo becijferde SFK. Dat ging vorig jaar om 42.000 patiënten, dat aantal zal met deze modernisering mogelijk stijgen.
Hoe nu verder?
Bruins gaat met veldpartijen, waaronder fabrikanten, in gesprek. Ook gaat hij dit jaar met het ZiNL ‘efficiëntere inzet van de beoordelingscapaciteit’ uitwerken. Alhoewel daar niet veel van moet worden verwacht, want ‘verdere optimalisering binnen de huidige wettelijke kaders van de extramurale farmacie is echter beperkt’. Voor aankomende zomer geeft de minister meer duidelijkheid over hoe de modernisering precies vormgegeven zal worden (waaronder dus de clausule en bijbetaling in geval van tekorten). De bewindsman is voornemens om de modernisering en een herberekening van de vergoedingslimieten in te voeren ‘in de tweede helft van 2021’.
