Minder gebruikers, maar toch hogere zorgkosten. Het besluit lagere doses vitamine D (800 en 1.000 IE) niet meer te vergoeden is allerminst een succes te noemen: de beoogde besparing resulteerde onder de streep juist in €5 miljoen verzwaring. Het bestuurlijke besluit pakt in de praktijk averechts uit. De perverse prikkels die vooraf werden gesignaleerd, zijn daarbij onvoldoende ondervangen. Wat is er aan de hand?
De pakketbeperking die in 2016 werd onderzocht, treft 1,7 miljoen patiënten. Het onderwerp werd na de verkiezingen van 2017 al gauw doorgeschoven naar kabinet Rutte-III.
Langlopende discussie
Reeds in 2016 betoogde het ZiNL dat vitaminen, mineralen en paracetamol 1000 mg niet in het verzekerde pakket thuishoren. Daar was ook wel degelijk wat voor te zeggen, want waarom verstrekken via recept (en dus de apotheek betalen voor het zogeheten uitgiftetarief) als er een goedkoper alternatief voorhanden is? In de vrije verkoop, bij de drogist, geldt immers enkel de prijs van het betreffende middel (zonder de extra kosten die men in een apotheek wel zou moeten maken). Onder de streep zijn de totale kosten daardoor lager én de apotheek houdt ook nog eens tijd over om andere patiënten te helpen. Win-winsituatie?
| Wat is het uitgiftetarief? Het uitgiftetarief is de vergoeding die de apotheek in rekening mag brengen voor de dienstverlening rondom het afleveren van het geneesmiddel. Dit aflevertarief komt bovenop de eigenlijke kosten van het geneesmiddel en is gebaseerd op afspraken tussen de zorgverzekeraar en de apotheker (en kan dus per apotheek verschillen). – Voor een gewone uitgifte is het tarief circa 6 euro – 7 euro – Voor een eerste uitgifte is het tarief circa 12 euro – 14 euro – Voor een bereiding is de opslag circa 18 euro – 21 euro – Voor een bijzonder bereiding is de opslag circa 90 euro – 120 euro – Voor een uitgifte buiten kantooruren is de opslag circa 35 euro – 45 euro |
Probleem: patiënten draaien zelf op voor de kosten (vitamine D kost bij chronisch gebruik tot zo’n €80 per jaar) van deze middelen die vanuit medisch oogpunt wel nodig kunnen zijn. Het besluit dat in de zomer van 2018 werd genomen, was dan ook tegen het zere been van onder meer linkse oppositiepartijen SP en PvdA. Eerst kon de huisarts deze patiënten voor de middelen nog naar de apotheek verwijzen en was de rekening voor de zorgverzekeraar (waarbij de eerste €385 aan zorgkosten – ook de bij de apotheek duurdere vitamine D – alsnog voor het eigen risico van de patiënt geldt). Vanaf 1 januari 2019 zou de huisarts deze patiënten ervan moeten overtuigen dat zij de drogist opzoeken om het middel zelf aan te schaffen.
Zorgverzekeraar wilde substitutie voorkomen
Verzekeraars vreesden dat patiënten omgezet zouden worden van een lage dosering (800 IE en 1.000 IE) naar een hogere dosering (≥5.600 IE) die nog wel wordt vergoed, hetgeen SFK eerder ook al signaleerde. In navolging van het besluit om de twee laagste doses vitamine D (800 en 1.000 IE) niet meer te vergoeden, wilde zorgverzekeraar Menzis dan ook via het preferentiebeleid de vergoeding voor de hogere dosering (5.600 IE) beperken. Daar stak de rechter echter een stokje voor; zo ver reikt de bevoegdheid van de verzekeraar niet. Die vrees voor uitwijkgedrag bleek desalniettemin gegrond, tot ergernis van zorgverzekeraars: “nadat paracetamol en vitamine D vorig jaar uit het basispakket zijn geschrapt, zijn apothekers massaal geswitcht naar middelen die wel worden vergoed om het volumeverlies op te vangen”, aldus een VGZ-zegsman tegen het FD.
Zowel SFK als Vektis signaleren tegelijkertijd een daling van het aantal patiënten (-7%) als ook een stijging van de totale kosten als gevolg van het gehele pakketbesluit (+€5 miljoen). Deels worden er dus zwaardere middelen voorgeschreven dan nodig is. Zo’n suboptimale dosering kan bovendien nadelige bijeffecten tot gevolg hebben. Mogelijk vallen die in het geval van vitamine D nog mee, maar naar welke alternatieven wordt gegrepen in plaats van paracetamol 1000mg? Het onnodig gebruik van zwaardere pijnstillers is juist iets wat minister Bruins wil aanpakken.
Win-win blijkt lose-lose
De perverse prikkels als gevolg van het pakketbesluit werden vooraf al gesignaleerd, zo valt te lezen in het ZiNL-advies (pdf) uit 2016. Ook apothekers en patiënten benadrukten vooraf meermaals de negatieve gevolgen van het besluit, waaronder de stapeling van zorgkosten die het kabinet nu juist wil tegengaan. Om chronische patiënten tegemoet te komen, werd de bijbetaling (van geneesmiddelen die duurder zijn dan het vergoedingslimiet in het GVS) door het kabinet namelijk gemaximeerd op €250 per jaar. De €15 miljoen die de maximering kost, zou ruimschoots worden gecompenseerd door de €40 miljoen van het pakketbesluit van onder meer vitamine D.
Dat lijkt dus niet het geval. Nu de eerste cijfers bekend zijn, heeft ook de eerste oproep om weer tot vergoeding over te gaan alweer geklonken en is het besluit weer terug op de politieke agenda. De motie (pdf) die het besluit moest terugdraaien werd onlangs echter met zeer ruime meerderheid verworpen. De overweging uit de motie is vooral een politieke uitspraak over hoe de lasten het best verdeeld kunnen worden en de kostenverhoging ‘voor sommige chronisch zieke patiënten’ was daarbij kennelijk niet doorslaggevend om deze middelen weer terug vanuit het basispakket te vergoeden. Alles overziend lijkt het verzekerde pakket inderdaad niet de meest geoorloofde plek, maar buiten het basispakket leidt kennelijk weer tot perverse prikkels en is zo mogelijk nog duurder. Kortom, het besluit dat leek op een win-winsituatie kent uiteindelijk alleen maar verliezers.
