Na 15 maanden onderzoek in de reumamarkt concludeert de ACM dat concurrentie tussen biologische geneesmiddelen kan worden versterkt. Volgens de mededingingsautoriteit is er niet één alomvattende oplossing om de marktwerking te versterken, maar moet dit worden bereikt in samenspel tussen alle betrokkenen. Daarvoor doet zij enkele aanbevelingen, waaronder de aanpassing van wet- en regelgeving. Ook onderzoekt de mededingingswaakhond de voorwaardelijke kortingen die aan ziekenhuizen gegeven worden.
De ACM onderzocht de reumamiddelen “omdat het gaat om een groep met een hoge omzet, hoge aantallen patiënten en persistent hoge prijzen terwijl er relatief veel therapeutische alternatieven voorhanden zijn”. Ondanks verschillende alternatieven bleven de openbare lijstprijzen immers relatief hoog en na patentverloop kregen nieuwe toetreders geen stevige voet aan de grond. Daarom onderzocht de ACM in het bijzonder de concurrentie, eventuele belemmeringen en verbetering van de mededinging in deze markt.
Hiertoe keek ze naar TNF-alfaremmers infliximab, etanercept en adalimumab en B-celremmer rituximab. Circa 30 Nederlandse ziekenhuizen zijn bevraagd over betaalde nettoprijzen, contractvoorwaarden, afzet per middel en het inkoopproces. Er zijn ook gesprekker gevoerd met zorgverzekeraars, farmaceutische bedrijven en andere stakeholders (waaronder patiëntenverenigingen, brancheorganisaties, ziekenhuisapothekers, NZa en VWS).
Conclusies: meerdere factoren staan verdere concurrentie nog in de weg
Uit het onderzoek concludeert de ACM dat ‘de medische uitwisselbaarheid van originator en biosimilar inmiddels nauwelijks meer ter discussie staat’. Wel staan enkele factoren concurrentie in de weg:
- Er zijn zeer beperkte mogelijkheden om reeds behandelde patienten te doen switchen naar een andere werkzame stof. Hierdoor zijn ziekenhuizen voor een groot deel van hun patiënten gebonden aan een bepaalde molecuul.
- Toedieningsvorm is van belang: switchen gaat makkelijker bij een infuus dan subcutaan (patiënten houden een voorkeur voor de hun bekende prikpen).
- Samenwerking binnen het ziekenhuis is cruciaal (tussen voorschrijver en ziekenhuisapotheker).
- Switchkosten – waaronder de flink hogere (lijst)prijs voor een restpopulatie van reeds behandelde patiënten die niet worden geswitcht – werkt in het voordeel van originators.
De kortingen per ziekenhuis en per middel zijn niet zichtbaar (waardoor de gegevens niet herleidbaar zijn), maar de trends wel. Zodoende heeft de ACM de ontwikkeling van de nettoprijs afgezet tegen de lijstprijs (AIP-prijs), hetgeen is weergegeven in de grafieken onderaan dit artikel. Biosimilars leiden volgens de ACM tot sterke prijsdalingen (“oplopend met kortingen van meer dan 70%”), maar de mate wordt mede beïnvloed door de toedieningsvorm (infuus of subcutaan) en het aantal concurrenten. Voorts hebben voorkeursbeleid, verdere professionalisering van inkoop en toenemende sturing door zorgverzekeraar de prijsdaling versterkt.
Versterking informatiepositie zorgverzekeraars kan ongewenste prikkels verminderen
Ook ziet de ACM dat er grote verschillen zitten tussen de prijs van verschillende geneesmiddelen die ziekenhuizen betalen en die zorgverzekeraars vergoeden. Het verbeteren van de informatiepositie van zorgverzekeraars kan dan ook helpen om ongewenste prikkels bij ziekenhuizen weg te nemen. Ook de verschillende wijzen waarop zorgverzekeraars referentieprijzen bepalen – per werkzame stof of per cluster geneesmiddelen – heeft invloed op ongewenste prikkels. De ACM signaleert dat wanneer plafondafspraken worden losgelaten en zorgverzekeraars dus op nacalculatie vergoeden, er door de gestelde voorwaarden juist strakker op de inkoopprijs gestuurd wordt. De ACM beveelt zorgverzekeraars aan hierop door te gaan. Ook beveelt ze aan om ‘het first mover advantage van de originator’ (switchkosten), in ieder geval tijdelijk, te compenseren.
ACM beveelt VWS meer prijsregulering aan
De ACM noemt het ‘een sterk machtsmiddel’ dat ‘originators kunnen dreigen dat indien een ziekenhuis overstapt naar een ander middel, voor de restpopulatie de lijstprijs (AIP-prijs) moet worden betaald’. Een groot verschil tussen WGP-maximumprijs en netto inkoopprijs (‘zoals van 50% of meer’) geeft de originator immers de mogelijkheid om het prijsverschil als hefboom te gebruiken tegenover de ziekenhuizen. De ACM beveelt VWS daarom aan om ‘prijsregulering op dit punt aan te passen’, door de WGP ‘meer in lijn te brengen met de onderhandelde prijzen door de WGP-maximumprijs per middel op de gemiddelde netto inkoopprijs te baseren’. Naast het feit dat de overheid natuurlijk ook niet van tevoren op de hoogte is van deze prijzen, is de wet juist onlangs al gewijzigd. Het lijkt dan ook niet aannemelijk dat dit punt, zelfs al zou het juridisch haalbaar zijn, op korte termijn zal worden doorgevoerd.
Rol van de toezichthouders bezien
Vermoedelijk ziet de ACM ook dat bovenstaande aanbeveling weinig haalbaar is. Daarom beveelt zij aan om het vergoedingstarief van de andere toezichthouder (de ‘NZa-max tarieven voor dure geneesmiddelen’) ‘op de netto inkoopprijs van ziekenhuizen te baseren’, maar signaleert als nadeel hiervan ‘dat de farmaceutische fabrikanten op geen enkele manier gebonden zijn aan het NZa-max tarief.’ De ACM gaat bovendien haar eigen toezichthoudende rol bezien. De mededingingswaakhond geeft namelijk aan zijn leidraad (voor de inkoop van geneesmiddelen in de MSZ) op basis van dit onderzoek te evalueren.
Gaat de ACM over tot handhaving?
Voorwaardelijke kortingen door originators aan ziekenhuizen kan volgens de ACM ‘onder bepaalde omstandigheden mededingingsbeperkend’ zijn. De ACM geeft aan mogelijke uitsluitingseffecten te onderzoeken en waar nodig tot handhaving over te gaan. Misbruik van marktmacht-positie zal echter in de rechtszaal bewezen moeten worden. Het is de vraag of de toezichthouder (die nota bene pas sinds 2015 hierop toezien) daar genoeg capaciteit en deskundigheid voor heeft. Zelfs dan is er een stevige dossieropbouw nodig en tegen de tijd dat het dossier compleet is, zijn makers van biosimilars mogelijk al uit de markt gestapt.
Kortom, de “brede inspanning” waar de ACM in het begeleidende persbericht toe oproept, zal vermoedelijk nog niet in de eerste plaats vanuit de toezichthouder komen. Daarentegen laat de mededingingswaakhond met dit onderzoek zien dat geneesmiddelenprijzen hoog op de agenda staan. Niet voor niets wilde de ACM “door de werking van de markt in deze sector in kaart te brengen […] lessen trekken voor vergelijkbare markten van farmaceutische producten” (waaronder “extramurale biologische geneesmiddelen”). Wellicht dat de waakhond in de toekomst zijn tanden zal laten zien. Voor nu is er wel meer inzicht in onder meer de voorwaardelijke kortingen, maar vooralsnog is er geen concrete aanleiding om de tanden in te zetten. Wel maakt de autoriteit duidelijk dat gedifferentieerd prijsbeleid, met een (tijdelijk) hogere korting voor de biosimilar, toegestaan is en gewenst kan zijn.
* = Op basis van de recente NZa-monitor raamt de ACM de totale kosten per patiënt op ongeveer €11.000 per jaar. “Met zo’n 50 duizend patiënten kwamen de totale uitgaven aan TNF-alfaremmers in 2016 op bijna € 550 miljoen uit.”
Hieronder volgen de grafieken over prijsconcurrentie uit het ACM-sectoronderzoek:
Infliximab
Etanercept
N.B. Beide middelen worden geproduceerd door Pfizer.
N.B. Beide middelen worden geproduceerd door Pfizer.
Rituximab
De ACM noemt de hoge lijstprijs van biosimilar Rixathon (Sandoz) “opvallend”, maar geeft hier geen verklaring voor.
Adalimumab
ACM heeft de gegevens opgevraagd tot en met het eerste kwartaal van 2018, dus de prijsontwikkeling na patentverloop van adalimumab (november 2018) is niet te zien. De ACM merkt echter op: ‘Ziekenhuizen die in het kader van het sectoronderzoek zijn geïnterviewd hebben aangegeven dat de netto inkoopprijzen van adalimumab zijn [sic] scherp zijn gedaald ten opzichte van de lijstprijs. Dit ligt in lijn met kortingspercentages die genoemd zijn in de openbare berichtgeving.’
